1、門診：
（1）老年居民、失業人員、征地保養人員，在簽約的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所，下同）及鄉鎮等基層醫院就醫的，按50%的比例結付；在非簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院就醫的，按40%的比例結付；在區（縣）級醫院、專科醫院就醫的，按35%的比例結付；在市級及市級以上醫院就醫的，按30%的比例結付；
（2）在校學生、少年兒童，在市區定點醫療機構（不包括定點零售藥店）就醫，統壹按50%的比例結付。
2、住院：
（1）參保人員每次住院起付標準以內的醫療費用由個人負擔。每壹結算年度的住院起付標準如下：
學生和少年兒童，統壹為500元；
老年居民、失業人員和征地保養人員，市級及市級以上醫院600元，區（縣）級醫院、專科醫院400元，鄉鎮等基層醫院200元。當年度第二次及以上住院起付標準均為100元；
凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準。
（2）參保人員在結算年度內，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準後，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應結付段：累計在4萬元以內的部分，醫保基金結付75%；4萬元至10萬元的部分，醫保基金結付80%；10萬元至20萬元的部分，醫保基金結付90%；
（3）連續住院超過180天的，每180天作壹次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理；
（4）參保人員在壹個結算年度內累計住院和門診特定項目醫療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付。
辦理醫療報銷的流程是：
1、醫療保險，不論是城鎮職工醫療還是城鎮居民醫療，首先需要按當地醫療保險機構批點的當地定點醫療機構進行住院治療；
2、如果需要去其他醫療機構進行治療，需要到當地社區醫院或者社區衛生服務中心或者定點醫療機構出具轉診證明；
3、如果是在當地醫保定點醫療機構住院治療的，在出院結賬的時候，醫院會自動扣除醫療保險報銷的部分；
4、在當地醫保定點治療但是不是住院的，或者是放療、化療之類的，在醫院沒有報銷的，可以帶著醫院出具的相關資料到到當地行政服務中心醫保窗口進行報銷，具體資料如下：
（1）正式發票；
（2）醫療診斷書；
（3）用藥詳單；
（4）社會保障卡或醫療卡。
5、如果是在其他醫療機構進行治療的，有轉診證明的，在出院之後，或者沒出院必須在每年的12月31日前所有治療發票、醫院診斷書、住院證明、身份證、社會保障卡、用藥詳單、病歷等到戶口所在地的醫保窗口進行報銷。
綜上所述，參保人員在結算年度內，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準後，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應結付段。
法律依據：
《中華人民***和國社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。