菏澤惠菏保報銷條件

壹、享受待遇條件

按規定足額繳納菏澤市城市定制型商業健康醫療保險(以下簡稱“惠菏保”)保費的菏澤市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員,在享受菏澤市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險(包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等,下同)待遇的基礎上享受“惠菏保”待遇。

二、保險責任

(壹)醫保範圍內住院醫療費用保險金:

在基本醫療保險定點機構接受住院所發生的醫保範圍內合理醫療費用,經由基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等報銷後仍由個人負擔的部分,按比例承擔賠償責任。起付線 萬元(壹期:起付線按醫保年度累計,2022 年起付線起始日期為2022 年 1 月 1 日,2023年起付線起始日期為2023年1月1日。二期:起付線按醫保年度累計,2023 年起付線起始日期為 2023 年 1月 1日),報銷比例80%,最高賠償限額 100 萬元。

(二)醫保範圍外住院醫療費用保險金:

在基本醫療保險定點機構接受住院所發生的醫保範圍外必需且合理本保單約定的清單目錄範圍內的醫療費用(包括醫保報銷政策範圍外的藥品、耗材、診療項目),由個人負擔的部分,按比例承擔賠償責任。起付線 萬元(壹期:起付線按醫保年度累計,2022 年起付線起始日期為2022 年 1 月 1 日,2023年起付線起始日期為2023年1月1日。二期:起付線按醫保年度累計,2023 年起付線起始日期為 2023 年 1月 1日),報銷比例 60%,最高賠償限額100 萬元。

(三)大病保險特藥保險金:

參保人由指定醫院門診開具處方,納入《菏澤市醫保大病保險特藥單獨補償待遇》範圍的藥品費用,經由菏澤醫保大病保險特藥單獨補償待遇報銷後仍由個人負擔的部分,按比例承擔賠償責任。起付線萬元(壹期:起付線按醫保年度累計,2022 年起付線起始日期為2022 年 1 月 1 日,2023年起付線起始日期為2023年1月1日。二期:起付線按醫保年度累計,2023 年起付線起始日期為 2023 年 1月 1日),報銷比例 80%,最高賠償限額 100 萬元。

(四

)特殊療效罕見病藥品保險金:

參保人在保險期間,由指定醫院門診開具處方,特殊療效罕見病藥品以及納入基本醫保藥品目錄或我省大病保險、醫療救助的罕見病用藥(包括相關疾病特殊療效食品),經基本醫保、大病保險和醫療救助報銷後仍由個人負擔的部分,按比例承擔賠償責任。起付線為 1 萬元(壹期:起付線按醫保年度累計,2022 年起付線起始日期為2022 年 1 月 1 日,2023年起付線起始日期為2023年1月1日。二期:起付線按醫保年度累計,2023 年起付線起始日期為 2023 年 1月 1日),報銷比例 80%,最高賠償限額 50 萬元。

(五)

等待期:

2022年投保或連續投保不設等待期。

(六)賠償期限

:

1.壹期(原壹期續保):2022 年 12 月 1 日至 2023 年 11 月 30 日

2.二期(原二期續保及新參保):2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日

保障期限壹年。保險責任期間自保單生效日期零時起入院至保單終止日期 24 時止出院為準;在保單終止日期 24 時之後辦理出院的不予賠償,續保人員正常賠償。

(七)既往癥:不剔除任何既往癥。

三、特別約定

(壹)待遇核算

“惠菏保”的待遇核算在享受社會醫療保險待遇(包括但不限於基本醫療保險、大病保險、醫療救助、再救助等)後進行。

(二)轉外就醫

在菏澤市外醫療機構住院所產生的醫療費用,醫保範圍內住院醫療費用責任中不包含異地就醫首先自負部分,不降低報銷比例,醫保目錄外報銷比例降低10%。

(三)不予報銷情形

1、下列情形,造成被保險人醫療費用支出的,本產品不承擔給付保險金的責任。

(1) 應當由第三人負擔的;

(2) 應當從工傷保險、生育保險中支付的;

(3) 應當由公***衛生負擔的;

(4) 保險合同中載明的免賠額,保險人不承擔給付保險金的責任;

(5) 被保險人符合慈善援助用藥申請,但因被保險人個人原因未提交相關申請或者提交申請材料不全,導致援助項目申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核,但因被保險人原因未領取援助藥品,視為被保險人自願放棄本合同項下適用的保險權益。

(6) 法律、法規、政策、文件規定不予支付的事項,保險人不承擔給付保險金的責任。

2、被保險人在保險期間停止參加菏澤市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的,在停止享受基本醫療保障待遇期間發生的醫療費用,不納入本產品報銷範圍。

3、當次手術或住院社會醫療保險整體不予報銷的情形,如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥,治療雀斑、脫痣、護膚、種牙、鑲牙、潔牙,配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發生的費用,本產品不予支付。

4、非疾病治療項目類,如各種健康體檢、婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用,本產品不予支付。

5、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費,鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的壹切醫療費用),各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用,本產品不予支付。

6、負面清單的藥品目錄:

A. 保健藥品及未納入醫保的維生素、營養品類:三磷酸腺苷及其復方制劑、輔酶 A 及其復方制劑、復合輔酶 A、能量合劑、濃淡力維隆、水解胎胞糖漿、胎盤球蛋白、胎盤丙種蛋白、胎盤血白蛋白。

B.預防性疫苗和避孕藥品;

C.主要治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用藥品。

D.膏藥方費用以及以下主要起滋補保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品和中藥飲片不納入“惠菏保”保障範圍,具體包括:阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器(雞內金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

註:以上所列藥品均包括生藥及炮制後的藥材及飲片。

7、《中華人民***和國社會保險法》、《中華人民***和國保險法》及相關法律法規規定不予支付的事項;

8、當地基本醫療保險規定或保險合同約定不承擔給付保險金責任的事項。

9、參保人享受當地基本醫療保險待遇,但因個人原因未使用所屬基本醫療保險報銷的,本產品不承擔相應的保險責任。

10、大病保險特藥及特殊療效藥品定點醫院、定點藥店:大病保險特藥和特殊療效藥品種類、定點醫院、定點藥店由菏澤市醫療保障局統壹指定,如有變更在菏澤市醫療保障局官網或“惠菏保”公眾號及時公布。

(四)補償原則

保險公司在保險責任範圍內給付保險金,非壹站式兩單制患者若已從其它途徑獲得補償(包括但不限於基本醫療保險、城鄉居民大病保險、公費醫療、除本合同以外的商業性醫療費用補償型醫療保險),對於被保險人發生的醫療費用,保險公司在扣除其他途徑已獲得的補償後,對於剩余部分費用根據合同約定在該被保險人的保險責任限額內按照約定的免賠額和給付比例給付保險金。