勞動和社會福利部[2007]第40號
各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發展改革委、財政廳(局)、衛生廳(局)、美國食品藥品監督管理局和中醫藥管理局:
根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理有關問題提出如下意見:
壹、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求
(壹)建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實以人為本的科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和改進醫療服務管理，對於保障參保居民合理醫療權益，規範醫療服務行為，控制醫療費用，提高醫療保險基金使用效率，保障制度平穩運行具有重要意義。各級各有關部門要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點工作中加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。
(二)城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務範圍管理、醫療服務定點管理和醫療費用結算管理。城鎮居民基本醫療保險應當從低水平起步。根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民經濟承受能力，按照優先保障住院和門診大病，有條件地區兼顧普通門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務範圍和水平，以及醫療費用結算方式和標準。
(三)根據城鎮職工基本醫療保險的有關規定，結合城鎮居民特點，完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險和新農合統籌管理的，也可以參照新農合醫療服務管理規定。各地要按照國家有關規定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。
第二，合理確定醫療服務範圍
(四)城鎮居民基本醫療保險的醫療服務範圍包括用藥、診療項目和醫療服務設施。城鎮居民基本醫療保險的醫療服務範圍，由有關部門在城鎮職工基本醫療保險醫療服務範圍的基礎上，按照有關程序和權限進行適當調整。具體範圍由勞動保障部門會同有關部門按照有關規定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上確定。
(五)城鎮居民基本醫療保險範圍在國家和省(區、市)《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整和合理確定。要將列入國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄的藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金支付範圍。國家根據兒童用藥特點和“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥兼顧”的原則，適當增加兒童用藥品種和劑型。
(六)城鎮居民基本醫療保險範圍和醫療服務設施範圍，原則上與當地城鎮職工基本醫療保險範圍壹致。各地也可因地制宜，適當增加必要的孕產婦和嬰幼兒診療項目和醫療服務設施，以及中醫診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各省(區、市)制定。
(七)各地要完善基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施管理，加強高價藥品、新診療項目、大型醫用設備檢查和高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用，提高城鎮居民基本醫療保險基金使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員費用負擔。
第三，加強定點管理
(八)城鎮居民基本醫療保險由定點醫療機構和零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的醫療特點和需求，進壹步細化和完善定點醫療服務協議管理，充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。根據各類醫療保障制度協調發展的需要，統籌確定各類醫療保障群體醫療服務定點管理的方法和措施。
(九)合理確定定點醫療機構和零售藥店的範圍和數量，由當地勞動保障部門、中醫藥管理部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店發生的費用，按規定由醫療保險基金支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦產醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構納入定點範圍。
(十)探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構和基層醫療機構提供的醫療服務和中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和發生統籌醫療費用的普通門診醫療服務項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務的醫療管理辦法和醫療費用結算辦法。參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用可適當提高。
四是完善費用結算管理
(十壹)根據醫療服務範圍和籌資水平，建立健全基本醫療保險結算辦法，合理確定醫療費用結算標準，並納入協議管理。符合規定的醫療費用應當及時結算並按約定足額支付，不符合規定的醫療費用不予支付。
(十二)積極探索醫療保險經辦機構與定點醫療機構確定醫療服務付費方式和標準。積極探索按病種付費、總額預付等結算方式，調動定點醫療機構積極參與管理的積極性，降低醫療服務成本。
在當地政府的統壹領導下，各級各有關部門要積極配合，做好城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理工作。通過實踐探索，不斷總結管理經驗，重大問題及時上報。
勞動和社會保障部(中國)
發展和改革委員會
財政部
衛生部門
食品與藥物管理局
中醫藥局
2007年十月十日