統籌支付就是用統籌賬戶資金支付參保人相關醫療費用。賬戶支付,也就是用參保人的醫保卡在藥店或門診的刷卡消費行為。醫保統籌管理,由個人賬戶和統籌賬戶組成。
統籌支付和附加支付均指醫保結算範圍內的醫療費用,扣除“分類自負”費用後,再按基本醫療保險規定由統籌基金或是地方附加基金支付的部分,即醫保支付的部分。
基本醫療保險支付部分費用項目中,先由參保人員個人按規定比例或差額進行現金自付的費用,統稱為“分類自負”費用。醫保結算範圍內的醫療費用,扣除“分類自負”費用後,再按基本醫療保險規定由個人承擔的費用,統稱為“自負”費用。
醫療保險壹般指基本醫療保險,是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的壹項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用後,由醫療保險機構對其給予壹定的經濟補償。
參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。
《中華人民***和國社會保險法》
第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公***衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。
法律依據:
《中華人民***和國基本醫療衛生與健康促進法》
第八十五條基本醫療保險基金支付範圍由國務院醫療保障主管部門組織制定,並應當聽取國務院衛生健康主管部門、中醫藥主管部門、藥品監督管理部門、財政部門等的意見。
省、自治區、直轄市人民政府可以按照國家有關規定,補充確定本行政區域基本醫療保險基金支付的具體項目和標準,並報國務院醫療保障主管部門備案。
國務院醫療保障主管部門應當對納入支付範圍的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等組織開展循證醫學和經濟性評價,並應當聽取國務院衛生健康主管部門、中醫藥主管部門、藥品監督管理部門、財政部門等有關方面的意見。評價結果應當作為調整基本醫療保險基金支付範圍的依據。第八十二條基本醫療服務費用主要由基本醫療保險基金和個人支付。國家依法多渠道籌集基本醫療保險基金,逐步完善基本醫療保險可持續籌資和保障水平調整機制。
公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。用人單位和職工按照國家規定繳納職工基本醫療保險費。城鄉居民按照規定繳納城鄉居民基本醫療保險費。