這是在醫保支付方式改革陷入困境之際，人類社會系統控制醫保支出的又壹新舉措。通過嵌入式監控軟件，可以實現醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。
這壹體系的構建，不僅將大大提升人社系統對醫療保險的管理能力，也將增加其在醫療保險管理壹體化之爭中的分量；基礎數據的積累及其標準的統壹，也將為未來醫保第三方管理打下良好的基礎。
然而，人社系統的理念仍然面臨著醫療機構的強力博弈。不改革整體上處於壟斷地位的公立醫療體系，醫保所能發揮的作用將是有限的。
技術逆轉管理
人力資源和社會保障部計劃建立壹個基本醫療保險服務的監測系統，該系統於2012年下半年啟動。今年2月，上海爆發“秦嶺事件”，以壹種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在執行過程中扭曲的後果:對危重病人的無差別和頻繁推諉。
然而，日益捉襟見肘的醫保基金使得控費迫在眉睫。據彭偉介紹，常州市城鎮職工和城鎮居民醫保參保人數1.2萬人，醫保基金每年繳費27-28億元，支出25-26億元，非常接近當年的平衡點。在全國其他地方，近壹兩年來，頻頻傳出當年醫保基金“告罄”的消息。
2012年9月，人力資源和社會保障部開始部署相關工作，並於2013年9月下發了《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》(人社部信息函[2065 438+03]26號)，要求各地盡快開展工作。
以杭州等17試點為代表，醫療服務監控系統采用專業軟件進行智能審核，既能提高處理批次，又能實現實時審核。國家醫保試點城市江蘇省鎮江市社保中心副主任石小祥告訴21世紀經濟報道記者，之前醫保並沒有完全實現實時監控。
人力資源和社會保障部推進的基本醫療保險服務監測系統還將建設醫療保險基礎信息庫，涵蓋藥品、醫療機構、醫務人員、疾病、就醫結算等10類400余項指標，為人力資源社會保障系統精細化管理醫療保險奠定數據基礎。
該制度也將直接惠及國家推廣的大病保險。“重疾保險(賀勛保證保險)系統的設計需要對基本醫療保險的數據進行非常詳細的細分分析。”江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢琪琪說。
遊戲醫療機構
除了上述基礎信息庫外，擬議的基本醫療保險醫療服務監測系統的另壹個核心內容是可靈活配置的監測規則庫。人力資源和社會保障部要求，通過收集各地醫療服務監測實踐經驗和定點機構管理辦法，編制較為完整的監測規則庫。
據了解，人力資源和社會保障部編制的監測規則包括頻繁就醫、超高費用、過度用藥、過度診療、重復診療、不合理用藥、不合理住院、虛假醫療、分解住院等241條監測規則，294條分析規則。
但各地會根據當地情況有增刪。比如江蘇省人社系統將相關規則簡化為64條，列出了空掛號次數過多、我院員工累計就診次數過多、無資質醫生提供門診重疾服務等非常詳細的監控規則。
除了項目的增減，人力資源和社會保障部設想的系統還可以實現監測規則的靈活定義，支持監測對象、業務場景、時間段、閾值、醫療類別、險種、醫院等級、疾病分類等參數的設置，以適應各地的實際情況。
據265438+20世紀經濟報道記者了解，有的省會城市統壹開發規則庫，有的將招標權下放給地方政府，政府部門負責采購商用嵌入式監控軟件。無論是哪種形式，相應的監控規則都被醫保管理者視為人民社會體系中的左膀右臂。
不過，外界的看法並不壹致。“就江蘇省而言，南北用藥習慣不同。”江蘇省醫藥商業協會負責人表示，如果規則運用不好，要麽容易引發糾紛，要麽增加醫保中心人工審核的工作量。
三甲醫院的人對這個新制度比較有保留。“它最大的威懾力就是壹些嵌入式軟件可以直接把不合規的費用扣下來不交，但是醫保收入只占我們醫院收入的不到壹半。”上海某三甲醫院人士說。
長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡素雲認為，目前醫保在與公立醫院的博弈中並不占優勢，這不僅體現在資金來源上，還體現在人力資源匹配上的懸殊。即使有技術手段監測，及時發現壹些問題，但發現後及時處理的方法、手段和力度，是目前人社部門難以承受的負擔。因此，支付方式改革需要公立醫院自身改革的配合，也需要人社部門走出監管執法不力的困境，這就涉及到醫保管理事務的社會化委托。
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