二、主要內容《實施意見》從六個方面提出了我省建立健全門診***濟保障機制的具體舉措。(壹)建立職工醫保普通門診統籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上,將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。起付標準按次設定,原則上每次不超過50元,基層定點醫療機構不設起付標準。在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元左右,退休人員年度最高支付限額2000元左右,普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用,由職工醫保統籌基金按比例支付,按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低於50%,按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低於55%,退休人員的支付比例高於在職職工10個百分點;參保人員辦理家庭醫生簽約後,在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統籌地區根據醫保基金承受能力確定。(二)改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入,劃入額度由各統籌地區根據實施改革上壹年度基本養老金月平均水平的2%左右確定。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金主要用於門診***濟保障,提高參保人員門診待遇。職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。(三)規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。可以用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。(四)加強政策協同。逐步完善門診慢特病保障政策措施,制定全省門診慢特病病種目錄,統壹病種認定標準。各統籌地區可根據醫保基金承受能力,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍。在實施職工醫保普通門診統籌制度的同時,加強與住院費用支付政策的銜接,結合門診統籌年度最高支付限額,適當調整職工醫保住院起付標準,適當拉開不同級別醫療機構住院起付標準差距。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌,逐步提高保障水平。(五)健全與門診***濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。(六)加強監督管理。建立健全與門診***濟保障相適應的監督管理機制,引導醫療資源合理利用,確保醫保基金穩定運行,充分發揮保障功能。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管,確保基金安全高效、合理使用。
三、保障措施建立健全職工醫保門診***濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容,是增強醫保基金保障功能、提升基金使用效率、實現制度更加公平更可持續的有效途徑,涉及廣大參保人員切身利益,需要醫保、財政、衛生健康、人力資源社會保障、各省轄市等多部門的協同推進,《實施意見》從三個方面提出了具體的保障措施,確保改革任務落地見效。壹是及時出臺方案。各統籌地區要結合實際進壹步明確和細化政策規定,於2022年4月底前出臺實施細則,2022年6月底前全面啟動實施。要加強改革前後的政策銜接,協同完善家庭醫生簽約服務、醫院處方外配管理等,整體提升保障功能和改革系統集成的效能。二是加強部門配合。各相關部門要密切配合、形成合力,做好加強基金使用管理、完善門診保障的付費方式、規範定點醫療機構診療行為等工作,確保改革有序推進。三是營造良好氛圍。各統籌地區要準確解讀政策,大力宣傳建立健全職工醫保門診***濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用和醫療保險***建***享、互助***濟的重要意義,營造良好輿論氛圍。