壹、指定慢性病是指需長期門診用藥維持治療、醫療費用較高,並經地方勞動保障行政部門會同地方財政部門確定的慢性病。
二、地方勞動保障行政部門會同地方財政部門根據醫療保險基金節余情況,分期分批增加指定慢性病,並制定相應的準入標準及門診專科藥品目錄。
三、參保人患指定慢性病,應由地方勞動保障行政部門指定的社會保險定點醫療機構按以下程序辦理確診審核手續：1、主診醫師填寫《醫療保險指定慢性病診斷證明書》，<以下簡稱《證明書》>,經相應專業的副高以上專業技術職稱的醫師或科主任簽名審核、醫務或醫保部門確認蓋章後,由定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫療保險信息系統,傳遞到地方醫療保險經辦機構審核確認。《證明書》原件由定點醫療機構每月匯總報送地方醫療保險經辦機構。參保人既往已確診患指定慢性病、且近個月繼續用藥治療者,應當向定點醫療機構的主診醫師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關資料,再按以上程序辦理。定點醫療機構應當按照指定慢性病的準入標準為參保人提供《證明書》。2、辦理異地就醫的參保人,應當由當地社會保險定點醫療機構或本人在當地醫療保險經辦機構備案的當地二級以上醫療機構出具《證明書》,報當地醫療保險經辦機構審核確認。
四、參保人患指定慢性病、經當地醫療保險經辦機構審核確認後,享受以下門診醫療保險待遇。參保人在當地社會保險定點醫療機構門診就醫,或按規定異地就醫,屬於指定慢性病相應的門診專科藥品目錄範圍內的藥費,由基本醫療保險統籌基金按當地社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外）80%、其它醫療機構60%的標準支付。對參保人患每壹種指定慢性病的門診專科藥費要有最高的支付限額。患有多種指定慢性病的參保人,最多選擇其中兩種指定慢性病享受相應的門診醫療待遇。基本醫療保險統籌基金每月最高支付限額標準當月有效,不滾存、不累計。參保人患病住院期間不得同時享受指定慢性病門診醫療待遇。
五、參保人在定點醫療機構就醫發生的指定慢性病門診專科藥費,屬於基本醫療保險統籌基金支付的部分,由定點醫療機構記賬,每月匯總後向當地醫療保險經辦機構申請結算屬於個人支付的部分,由個人醫療賬戶或現金支付。
六、享受指定慢性病門診醫療待遇的參保人,應當統壹使用當地醫療保險專用門診病歷,並妥善保存病歷及輔助檢查結果備查。需要註意的問題
壹、管理機制的改進--憑卡就診系統結賬門診特定項目病人持醫保病歷、《門診特定項目就診卡》和IC卡就醫,壹律進入醫保信息系統進行管理。每次的特定病種就醫用藥及費用情況,定點醫院在當日內輸入醫保計算機系統,並及時向病人提供每次門特費用清單並經參保病人簽字。病人根據有關規定和定額標準交納壹定的預交金,年度結賬時根據醫院打印的醫療費用明細,結清個人支付部分。應由統籌基金負擔的門診特定項目費用部分由市醫保中心與定點醫院統壹進行結算,個人不再到醫保中心報銷。
門診慢性病人直接向定點醫療機構申報,填報檔案,定點醫療機構初步認定後統壹編號、登記,統壹時間報送醫保經辦機構;經辦機構定期組織專家評審,評審後計算各醫療機構的符合通過率。醫保經辦機構年度結算支付定點醫療機構時,將計算費用乘以各醫療機構的符合通過率,符合通過率直接影響到各定點醫療機構的費用支付。
慢性疾病管理主要特點就是將相關的醫療資源進行整合以達到目的。疾病管理計劃能夠順利實施,有賴於多部門的協同合作。在當前行政部門大力發展社區衛生服務的情況下,可以預見社區衛生服務機構將在不斷的發展和自我完善中逐步具備慢性病的診斷、治療和管理能力。我們可以在醫療保險機構的主導下,出臺專門的慢性病疾病管理計劃和醫療費用支付方案。
咨詢社保局管醫療保險這壹塊的專幹
補充醫療保險費用審核報銷
壹、辦理條件：參加補充醫療保險的參保人員，包括
1、患十二種慢性病：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性肝炎（甲肝除外）、惡性腫瘤、冠心病、帕金林氏病、腦中風後遺癥（含腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）、慢性支氣管炎（含支氣管哮喘）、慢性腎炎（含腎功能不全）、類風濕性關節炎、系統性紅斑瘡、慢性再生障礙性貧血。
2、統籌基金最高支付限額4萬元以上的醫療費用。
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