來源|(微信微信官方賬號)雲中芮林(ID: ruilinfly)
骨折愈合過程可分為壹期愈合(直接愈合)和二期愈合(間接愈合、自然愈合)2。
壹期愈合是指骨折復位堅強內固定後，骨折端可通過哈弗系統重建直接連接，X線平片無明顯外部骨痂形成，但骨折線逐漸消失。其特點是在愈合過程中骨皮質區域沒有吸收，壞死的骨在被吸收的同時被新的板層骨所替代，從而實現皮質骨之間的直接愈合。
Robert Danis(比利時，1940)首次使用加壓固定，發現骨折愈合過程中沒有骨痂，他稱之為壹期愈合。當達到絕對穩定時，就會出現初級愈合。初級愈合是在人為幹擾下的愈合過程。
二期愈合是膜內骨和軟骨骨結合，形成骨痂。臨床上骨折愈合過程多為二次愈合。
骨折端的血供對愈合影響最大。沒有血液供應，就沒有愈合。術中應盡可能保護骨膜。生理狀態下，骨膜血供最重要。但骨折後不確定，多數時候骨膜撕脫傷嚴重。在這種情況下，骨折的血液供應來自肌肉的附著點。肌肉與骨骼的附著點，由肌肉的血液輸送，為骨骼提供血液供應。所以術中要盡可能減少肌肉損傷，保護骨折端的血供。
無論哪種固定方式，只有兩種機制:夾板作用和壓力作用3。
從畸形矯正的角度，芮林可以用夾板定義成角畸形和移位畸形，用加壓定義成旋轉畸形、長度畸形、移位畸形和成角畸形。
夾板的作用是指用壹個比較堅固的物體將骨折兩端連接起來，如石膏、鋼板、外固定器等。只要骨折端連在壹起，這種效應就是夾板效應。
夾板長度越長，固定效果越好；離骨頭越近固定效果越好，越遠效果越差。
用石膏固定，因為離骨頭遠，所以需要長時間石膏固定；使用鋼板固定，因為它緊貼骨面，所以不需要太長的固定長度。
預載是指加壓後，骨折的兩個斷端緊緊壓在壹起，在接受外力的載荷時，不會移動；斷裂的兩端緊緊地對接在壹起，被動運動時會有很大的摩擦力，從而抵抗旋轉。
在芮林骨折的愈合過程中，如果骨折斷端的應力大於某壹組織本身的承受能力，斷端間隙中就不會產生該組織。
力學環境決定了骨折的愈合方式和是否愈合。絕對穩定會導致壹期愈合；如果有微動，相對穩定的話會在第二階段愈合；不穩定不會痊愈。
隨著骨折的逐漸愈合，內固定材料承受的應力越來越小。內固定材料為金屬，無生命。無生命的物體和有生命的物體有什麽區別？它是死的，生命是活的。從力學上講，能承受很大的瞬時應力，但不能承受疲勞應力。人的骨骼是有生命的，它的特點是能忍受長期疲勞的應力，因為它有新陳代謝，但不能忍受瞬間的巨大應力。
鋼板受力後逐漸損壞，時間長了容易斷裂。快要斷的時候，骨頭長出來了，鋼板沒有受力，所以斷不了。
如果應力過大，或者骨折始終沒有愈合，鋼板受力時間過長，超過了它的應變承受能力，此時鋼板斷裂。
內固定物斷裂的主要原因是骨折不愈合引起的內固定物疲勞斷裂。
骨折的治療有三個原則，即復位、固定和康復。
1.重置
是恢復移位的骨折段正常或接近正常的解剖關系，重建骨的支架功能。
骨折的復位標準包括解剖復位和功能復位。
解剖復位:通過復位恢復骨折端的正常解剖關系。當對線(兩個骨折端的接觸面)和對線(兩個骨折段在縱軸上的關系)完全良好時，稱為解剖復位。
功能復位:復位後，雖然兩骨折端未恢復正常解剖關系，但骨折愈合後肢體功能無明顯影響，稱為功能復位。功能復位的標準是:①骨折部位的旋轉移位和分離移位必須完全矯正。②角位移必須完全復位。否則關節內外負荷不平衡，容易引起創傷性關節炎。肱骨幹骨折輕微變形，對功能影響不大。③長骨幹橫斷骨折，骨折端至少應為1/3，幹骺端骨折至少應為3/4。
修復
即骨折愈合的關鍵是保持骨折復位後的位置，使其在良好的對位下牢固愈合。
3.功能鍛煉和康復
就是在不影響固定的情況下，盡快恢復患肢的肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織的舒張和收縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復治療，可促進患肢血液循環，消除腫脹；減少肌肉萎縮，保持肌肉力量；預防骨質疏松和關節僵硬，促進骨折愈合是恢復患肢功能的重要保證。
絕對穩定具有良好的機械穩定性，需要解剖復位，獲得良好的機械穩定性。但由於解剖復位需要切開，軟組織受損肌肉受損，血供受損，容易導致骨折不愈合。壹次愈合的強度弱於二次愈合。
絕對穩定有兩個條件。第壹個骨折端簡單，第二個必須血供好。如果血供不好，骨骼不好，不可能絕對穩定，但應該是相對穩定的。
絕對穩定，釘子都填好了。它的應力非常集中，鋼板很容易斷裂。
相對穩定的定義是骨折端有輕微的運動。復位不需要解剖復位，需要功能復位。愈合方法是骨痂愈合。
功能重置意味著脊柱不能縮短、傾斜或旋轉。
相對穩定是分散應力，讓骨折端有壹定的活動。壓力分散後，也是對內部植物的壹種保護。
微動和斷裂愈合
橋板:板跨比和板螺釘密度[3]
在粉碎性骨折中，鋼板長度應該是整個骨折長度的2到3倍。在簡單的骨折中，這個比值應該提高到8到10。此外，接骨板螺釘密度應保持低於0.5的值，這表示接骨板孔被螺釘占據的少於壹半。
對於骨折愈合，不僅要考慮力學因素，還要考慮生物學因素。
要達到絕對穩定，必須達到解剖復位，代價是大面積軟組織剝離，破壞血供。
Ganz(1990)提出了生物固定的概念，保護軟組織和血供。
1997小切口(MIPO，微創接骨板).在1997期間，德國醫生認為我的鋼板可以通過皮膚插入，無需切開，即MIPO經皮鋼板插入法。這保護了血液供應。經皮鋼板植入不可能絕對穩定，但壹定是相對穩定的，於是提出了所謂微創鋼板植入的概念。
要求
間接復位方法:牽引、枕、操縱桿、外固定器、撬撥復位、頜復位(共線鉗)、AO牽引器、Ex Fix(外固定器)。復位完成後，我們可以插入帶鎖髓內釘或鋼板，MIPO也可以插入鋼板。
另壹種方法是使用解剖型接骨板進行復位:首先經皮打入接骨板，在接骨板緊貼骨面的狀態下擰入螺釘。也可以用髓內釘復位。首先從近端打入髓內釘，然後用近端找到遠端，閉合後再穿過。
相對穩定所要求的復位不是解剖復位，而是間接復位，需要功能復位。骨折端可輕微移動，可促進骨折愈合。此外，它保護血液供應，可以獲得相對較高的骨折愈合率。
1.韋傑(北京積水潭醫院創傷科)，固定相對穩定的生物力學、技術及骨折愈合原理，(微信微信官方賬號)創傷網絡學院，20180928(原視頻來源:CIFO基礎培訓班(包頭站))
2.陳曉萍，王建平，趙繼宗，第9版。外科學，人民衛生出版社，2018。
3.伊曼紐爾戈蒂埃，橋梁電鍍，AO基金會。https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf