福建省2012年新型農村合作醫療統籌補償方案調整指導意見省衛生廳[福建衛生信息網]2012-11-04字體顯示：大中小根據衛生部、財政部《關於進壹步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）和財政部、人社部、衛生部《關於調整中央財政城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療補助資金申報審核有關問題的通知》（財社〔2011〕285號）等文件要求，為鞏固和完善我省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，進壹步提高參合人員保障水平，結合我省實際，對調整和規範2012年新農合補償方案提出指導意見。
壹、落實新農合籌資標準
2012年起，新農合籌資標準提高到不低於每人每年290元。其中各級政府對新農合補助標準提高到每人每年240元，省級財政根據各地財力情況，給予分檔補助；個人繳費不低於每人每年50元。經濟條件較好、醫療費用較高的地方應適當提高政府補助和個人繳費標準。各統籌地區要加強參合管理，認真做好個人參合費用收繳工作，2012年2月底，縣級衛生行政部門要確定參合人數。參合人數確定後，原則上年度內不得變動。各級財政部門按照確定後的參合人數測算和撥付補助資金。
二、規範新農合基金分配
新農合基金由住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金構成。新農合籌資總額扣除風險基金後，原則上住院統籌按人均245元（含住院統籌基金230元，重大疾病大額醫療費用補充補償基金15元）、門診統籌基金人均45元（含普通門診統籌基金35元，門診特殊病種統籌10元）進行歸集，各地可根據實際情況，進行適當調整。
重大疾病大額醫療費用補充補償基金按照規定提取，達到年人均15元標準（含歷年結余）的，不再繼續提取。
嚴格基金補償範圍。新農合基金只能用於參合農民醫療費用的補償。對於國家和省有關政策規定的特殊補償項目，應先執行國家專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按新農合報銷規定給予補償。納入免費治療的項目，不納入新農合基金補償範圍。
三、調整新農合統籌補償方案
（壹）調整住院統籌補償方案
新農合住院補償起付線縣級、縣以上（縣外）原則上分別為300～400元和600～1000元，各地可在此範圍內進行適當選擇。鄉級不設起付線。
封頂線是參合農民在壹個保障年度內壹次或多次住院累計獲得最高的補償金額，2012年應不低於8萬元，個別地方需要調高的，原則上不超過10萬元。
新農合籌資標準提高後，總體上鄉級、縣級、縣級以上醫療機構報銷比例較2011年提高5至15個百分點。根據各統籌地區近年住院率和“次均可報銷費用”情況（兩者的乘積即“人均可報銷費用”），省新農合技術專家指導組對各地進行分檔，***分三檔，各地應按照本縣（市、區）人均可報費範圍選擇相應的檔次。原則上縣級、縣級以上定點醫療機構的住院補償比分別為75％～80%、45%～65%；鄉級住院補償采取分段補償：即鄉級住院可補償費用500元以下部分（含500元）的補償比為60%，超過500元部分補償比為90％～95%。具體補償參考方案如下：
2012年新型農村合作醫療補償參考方案
人均可報銷費用（元）普通門診補償住院補償（分段補償）
鄉鎮級醫療機構縣級縣級以上醫療機構
≤500元>500元
補償比封頂線補償比補償比補償比補償比
174～29260%40060%95%80%～85%60%～65%
293～33660%40060%95%80%～85%55%～60%
337～46660%40060%90%75～80%%45%～55%
（二）調整重大疾病住院大額醫療費用補充補償方案
堅持以各設區市為統籌單位開展重大疾病住院大額醫療費用補充補償工作，設區市新農合管理中心統籌管理重大疾病住院補充補償工作，縣級新農合經辦機構為參合農民辦理重大疾病補充補償服務。
完善重大疾病大額住院醫療費用補充補償方案。各統籌地區可根據大病基金運行以及整體補償比例提高的情況，適當調整起付線和補償比例，2012年起付線可降低到1-1.5萬元，補償比例70%-80%。醫療費用較低的設區市可根據基金運行實際，進壹步降低起付線，提高保障水平，有效解決高額醫療費用患者的經濟負擔。在壹個統籌區域內，所有參合人員實行同等的報銷待遇。
（三）適當提高門診特殊病種保障水平
繼續完善門診特殊病種補償方案，提高保障水平，引導患者合理就醫，緩解住院壓力，在“定病種”、“定藥物”、“定診療項目”的基礎上，對高血壓、糖尿病、重癥精神病等3種病種縣級門診費用按照50%，鄉鎮衛生院門診費用按照90%的政策補償比例給予補償，具體辦法由省衛生廳另文下發。
調整惡性腫瘤的化學治療和放射治療、器官移植抗排異反應、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、慢性心功能不全、腦卒中及後遺癥、重癥肌無力等9種病種的補償比例，達到與同級別醫院的住院補償比例壹致，不再單獨設置其封頂線，與住院醫療費用補償***用住院封頂線。
提高重癥尿毒癥透析保障水平，采取定額補償辦法，每周按不高於3次的透析次數，每次透析費用給予70%的補償，年度限額4萬元，明顯減輕重癥尿毒癥患者的醫療費用負擔。（四）全面開展普通門診統籌工作
進壹步完善普通門診補償方案，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）普通門診補償和鄉級低費用段住院補償有效銜接。每次門診不設起付線，統壹按照60％的比例予以補償。提高普通門診封頂線，每人年封頂線400元左右，具體標準由各統籌地區根據基金運行情況確定。各地要積極創造條件，將實施鄉村壹體化管理、基本藥物制度以及能與新農合信息系統聯網的村衛生所納入新農合普通門診定點範圍，方便農村居民常見病就醫，但每個行政村只能開通壹個衛生所。按照40～50％的比例予以補償，其中村衛生所普通門診補償封頂線每人年50元左右。
將壹般診療費納入新農合的報銷範圍。要進壹步加大普通門診宣傳力度，擴展宣傳途徑，提高知曉率，引導參合農民積極利用新農合普通門診服務。要強化定點醫療機構醫務人員培訓，提高門診服務水平和提高新農合門診補償效率。各地要簡化普通門診報銷手續和服務流程，要進壹步加快社保卡的普及應用，充分利用信息技術手段，方便農民群眾報銷補償。
（五）完善農村重大疾病保障工作
進壹步鞏固提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平工作，擴大定點醫療機構範圍，細化篩查程序、完善轉診救治和結算工作。逐步增加病種，將乳腺癌、宮頸癌、耐多藥結核病等重大疾病納入保障範圍。
四、加強新農合基金管理和定點醫療機構監管
（壹）加強基金管理
基金結余率過高的縣（市、區）要有針對性地調整補償方案，合理提高補償比例，實施二次補償，提高基金使用率。存在基金超支風險的地區要加強住院率的控制和醫療費用的監管，適當調整統籌補償方案，維護基金平穩運行。
（二）積極推進支付方式改革
所有縣（市、區）都要在開展普通門診統籌的同時推行門診統籌總額預付制度。繼續在11個縣開展住院按病種（組）付費、總額、床日付費方式改革，取得經驗後逐步推開。積極試點住院按床日付費、門診按人頭付費等付費方式改革。通過支付方式的改革，控制醫療費用不合理上漲，保證基金安全，力爭年內取得明顯成效。
（三）加強新農合監管
要進壹步加強新農合精細化管理，改進監管手段，提高監管水平。嚴格執行省衛生廳確定的醫療費用上漲限額、目錄外藥品使用比例，對於人均住院費用增長和目錄外醫藥費用比例超過規定的定點醫療機構，要按照規定嚴肅處理。要強化定點醫療機構日常監管。把合理用藥、合理檢查、合理使用抗生素、開展支付方式改革、控費工作、目錄外藥品控制等作為考核定點醫療機構的重要內容，列入醫療機構定點資質的重要條件。各級衛生行政部門要將定點醫療機構新農合執行情況納入醫院評審、評價範疇，加強新農合運行情況的監督檢查指導，規範定點醫療機構服務行為。
（四）加強轉診管理
要本著便民利民、就近就醫的原則，尊重參合農民的自主選擇權。相鄰地區可探索建立新農合定點醫療機構互認制度，方便參合農民就近就醫。縣級新農合管理經辦部門加強轉診管理，引導農民群眾就近住院就醫。要結合實際制定轉診審批制度，合理控制轉縣外就醫的患者比例，轉縣外就診率控制在25%左右。參合患者轉省外醫療機構就診時，應有省級定點醫院的轉診意見，並經縣新農合管理部門同意。對於應辦理轉診手續而未辦理自行到縣外醫療機構就診的患者，可適當降低補償比例，具體比例由各縣確定。對於國外（境外）醫療機構就診發生的醫療費用壹律不予以補償。
（五）加強合醫證（社保卡）管理
要充分利用社會保障卡完善新農合管理和支付結算工作，各統籌地區要加強用卡管理，加快農村居民社會保障卡發放進度，完善各定點醫療機構用卡環境。加大宣傳，引導參合農民就診時尤其是門診就診時正確使用合作醫療證（卡），方便應用證（卡）結算工作。
各縣（市、區）要按照本指導意見，結合實際，盡快出臺本地2012年新農合補償調整方案。各設區市衛生、財政部門要按照本意見要求，加強對所轄縣（市、區）新農合統籌補償方案調整工作的指導，負責縣（市、區）補償調整方案的審核工作，並報省新型農村合作醫療工作領導小組備案。補償政策突破本意見的，應提出具體的依據，經省新農合領導小組辦公室批準後實施。各縣（市、區）2012年新農合補償調整方案、各設區市2012年重大疾病大額住院醫療費用補充補償調整方案應與2月底前出臺實施。
本意見未涉及的其他補償政策，繼續按之前省衛生廳、財政廳印發的補償方案執行。
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