壹、城鎮職工基本醫療保險及職工大額醫療費用補助 (壹)門診 1.特病門診:起付標準200元,按同等級醫療機構普通住院報銷比例報銷。 2.慢病門診:起付標準200元,在職人員報銷82%,退休人員報銷91%。 (二)普通住院 1.起付標準:社區衛生服務中心100元,壹級醫療機構200元,二級醫療機構400元,三級醫療機構800元,年度內第二次及以後的住院起付標準按正常起付標準的50%執行。 2.報銷比例:起付標準以上社區衛生服務中心和壹級醫療機構在職人員報銷88%,退休人員報銷94%;二級醫療機構在職人員報銷84%,退休人員報銷92%;三級醫療機構在職人員報銷82%,退休人員報銷91%。 3.年度最高支付限額:80000元。 (三)異地轉診住院 起付標準為2000元,報銷比例67%。 (四)異地急診住院 參照本市最高等級醫療機構的待遇標準予以結算。 (五)臨時外出住院 起付標準為3000元,報銷比例52%。 (六)異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員住院 上述人員辦理省內異地就醫備案後,保留參保地普通住院直接結算,起付線和政策範圍內報銷比例按本市同等級醫療機構標準執行;上述人員辦理省外異地就醫備案後,起付線和政策範圍內報銷比例按本市同等級醫療機構標準執行。 (七)職工大額醫療費用補助 納入職工大額醫療費用補助的合規醫療費,由承辦的商業保險公司賠付90%,結算年度最高支付限額為470000元。 二、城鄉居民基本醫療保險及大病保險 (壹)門診 1.基本門診:不設起付線,報銷比例80%,年度最高支付限額為50元。 2.普通門診:起付標準25元/季度,報銷比例60%,其中二級醫療機構(公立)兒科診室、高血壓、糖尿病報銷比例50%,最高支付限額均為400元/年。 3.“兩病”門診:起付標準25元/年(與普通門診合並計算),在協議管理的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、壹級、二級公立醫療機構發生的“兩病”門診藥品費用,報銷比例50%。在普通門診支付限額基礎上,高血壓病種基金年度支付限額240元,糖尿病病種基金年度支付限額300元。 4.特病門診:起付標準200元/年,報銷比例按照同等級醫療機構住院的報銷標準。 5.慢病門診:起付標準200元/年,報銷比例70%。 (二)普通住院 1.起付標準:壹級醫療機構100元,二級醫療機構200元,三級醫療機構800元(未成年人400元),年度內第二次及以後的住院起付標準按正常起付標準的50%執行。 2.報銷比例:起付標準以上壹級醫療機構報銷80%,二級醫療機構報銷75%,三級醫療機構報銷65%。 3.年度最高支付限額:80000元。 (三)異地轉診住院 起付標準為1500元,報銷比例50%。 (四)異地急診住院 參照本市最高等級醫療機構的待遇標準予以結算。 (五)臨時外出住院 起付標準為2000元,報銷比例35%。 (六)異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員住院同城鎮職工基本醫療保險待遇政策。 (七)大病保險 2022年起付標準12000元,城鄉困難群眾起付標準為正常起付標準的50%,起付標準以上,0-50000元報銷60%,50000元-100000元報銷65%,100000元以上報銷70%,其中,城鄉困難群眾報銷比例統壹為70%,大病保險的補償額不設置封頂線。 三、生育保險 (壹)生育醫療費 1.參加基本醫療保險女性參保人員在定點醫療機構發生的符合國家相關政策規定的生育住院合規醫療費用納入統籌基金支付範圍,實行限額支付,難產、順產限額標準2200元、剖腹產限額標準3300元,多胎生育每增加壹胎增加限額300元,發生的合規醫療費用低於上述標準的按實際發生支付。 2.計劃生育手術醫療費的限額標準:流產400元、引產800元、上(取)環300元。 (二)生育津貼 職工上年度月平均工資確定生育津貼計發基數,按照產 假天數計算生育津貼費用。 四、醫療救助 (壹)資助範圍 低保對象、特困人員(含孤兒和事實無人撫養兒童)以及低保邊緣家庭成員。 (二)資助標準 低保對象、特困人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予全額資助,低保邊緣家庭成員給予定額資助。 (三)享受待遇標準 1.住院救助:城鄉居民醫保統籌基金支付項目內個人承擔的醫療費用(含住院起付線的費用,下同),低保對象、特困人員按70%給予救助,壹般疾病每人每年最高限額為1萬元,重特大疾病每人每年最高限額為2萬元,低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按50%給予救助,壹般疾病每人每年最高限額為0.6萬元,重特大疾病每人每年最高限額為1.5萬元。其享受城鎮職工醫療保險的低保對象、特困人員按50%給予救助,壹般疾病每人每年最高限額為0.3萬元,重特大疾病每人每年最高限額為0.5萬元。重特大疾病包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、尿毒癥(含血液透析)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等***8種。 2.普通門診救助:在定點醫療機構治療的低保對象、特困人員按60%給予救助,每人每年最高限額為100元。 3.特病門診救助:不需要住院治療,癌癥患者手術後需要定期通過門診放化療、尿毒癥患者需要定期通過門診透析(血液透析或腹膜透析)、接受器官移植患者為抗排異需定期服藥的救助對象,在定點醫療機構享受城鄉居民醫保特病門診待遇後,城鄉居民醫保統籌基金支付項目內個人承擔的醫療費用,低保對象、特困人員按70%給予救助,每人每年最高限額為1萬元,重特大疾病每人每年最高限額為2萬元。低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按50%給予救助,壹般疾病每人每年最高限額為0.6萬元, 重特大疾病每人每年最高限額為1.5萬元。 4.轉院、急診救助:城鄉貧困居民因突發疾病住院(在非定點醫院),在享受城鄉居民醫保待遇後,醫療保障政策範圍內個人承擔的醫療費用(含起步標準),由城鄉居民醫療保險核定後,按照定點醫院救助標準救助。 (四)嚴重精神障礙患者醫療救助 1.醫療救助範圍:經精神衛生醫療機構診斷患有嚴重精神障礙需要住院治療的城鄉困難群眾在定點醫療機構住院治療,其合規的醫療費用經城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險以及大病保險支付後,醫療救助再按住院床日給予定額救助。 2.醫療救助標準:壹、二級醫院每床救助20元/日,三級醫院每床救助30元/日。個人不再承擔符合錦州市城鄉基本醫保藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄範圍內的醫療費用,基本醫保範圍內個人承擔部分的合規醫療費用由基本醫療保險定點醫療機構承擔。 五、醫保扶貧 建立基本醫療保險、大病保險、鞏固脫貧攻堅成果縣(市、區)醫療補充保險、醫療救助的保障機制。 1.基本醫療保險 在基本醫療保險政策基礎上,對申請城鄉居民基本醫療保險慢病鑒定的城鄉困難群眾開通綠色通道。 2.大病保險 城鄉困難群眾大病保險起付線為正常起付線的50%,支付比例統壹提高到70%,不設置封頂線。 3.鞏固脫貧攻堅成果縣(市、區)醫療補充保險 相關政策以扶貧部門的解釋為準。 4.醫療救助 按照醫療救助相關政策執行。 六、其它 1.對年齡達到75周歲的慢病待遇享受人員不再復鑒。 2.加強新生兒的醫療保障水平。新生兒出生後90天內由其監護人辦理參保登記並及時繳費的,從出生之日起享有參保地城鄉居民基本醫療保險、大病保險待遇;對於在出生後90天內因病治療無效死亡新生兒發生的住院醫療費用,由其父母攜帶相關材料,到參保地醫保經辦機構按規定補辦參保繳費手續並進行醫療費用結算。 3.將兒童苯丙酮尿癥患者的診療、特食、專用藥品門診費用納入大病保險支付範圍。不設起付線,報銷比例70%,各年齡段限額標準為:0歲1.5萬元,1-3歲1.8萬元,4-10歲2.4萬元,11-18歲3萬元(0歲指出生當年,以後每跨1個自然年度增長1歲直至18歲)。 4.加大再生障礙性貧血等10種兒童血液病、惡性腫瘤患兒的大病保險傾斜力度。報銷比例統壹提高到70%,不設封頂線。 5.提高血友病患者慢病待遇水平。將替代治療過程中,人凝血因子VIII及限血友病使用藥品全部納入支付範圍;將城鎮職工基本醫療保險血友病慢病補助標準由原來的670元/月提升到12000元/季,將城鄉居民基本醫療保險血友病慢病補助標準由原來的500元/月提升到9600元/季。 6.擴大尿毒癥透析患者輔助用藥範圍並提高慢性丙型肝炎抗病毒治療患者的待遇水平。將遼寧省基本醫療保險藥品目錄內“維生素 B12 和葉酸”“高血鉀和高磷血癥治療藥”類別內藥品及限透析藥品全部納入尿毒癥門診透析治療用藥支付範圍;將“慢性丙型肝炎幹擾素抗病毒治療”病種調整為“慢性丙型肝炎抗病毒治療”,同時,將艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋三種丙肝抗病毒藥物納入慢病報銷範圍。 7.取消參加我市基本醫療保險的戶籍限制,我市戶籍和持我市居住證的非本地戶籍居民可自願選擇參加我市職工醫保或居民醫保。 8.取消慢病患者年度內只能在壹家定點醫療機構享受慢病門診統籌待遇的限制,即可根據需要在我市所有慢病門診統籌定點醫療機構享受相應慢病門診統籌待遇。 9.城鄉居民基本醫療保險學生參保傾斜政策 (1)我市新入學的各級各類學生在當年預繳期內隨所在學校參保繳納下壹年度醫療保險費的人員,自當年9月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。 (2)參加我市居民醫保的各級各類學生發生意外傷害後,在無第三方負擔的情況下,可正常享受我市居民醫保待遇。 (3)大(中)專院校學生在休息日、法定假日、寒暑假期間或因病休學期間在戶籍所在地住院治療,實習期間實習地住院治療、代表學校外出期間在外出地住院治療發生的居民醫保政策支付範圍內醫療費用,可辦理異地醫療登記備案,按我市住院治療標準支付。因病需住院治療可自願選擇在戶籍地或學籍地醫院就醫,在戶籍地發生的住院醫療費可辦理異地醫療登記備案,按我市住院治療標準支付。因戶籍地醫療條件限制需轉往其他地區治療的,由戶籍地醫院辦理轉院手續後發生的住院醫療費用按轉診異地住院治療標準支付。
異地就醫結算管理辦法
壹、異地轉診轉院 參保人員因疾病需要離開本市住院就醫,滿足《錦州市基本醫療保險轉診轉院病種目錄和診療項目》,無需定點醫療機構出具轉診證明,參保地經辦機構依據病歷等材料直接為參保人員辦理轉診備案。對未在目錄及診療項目範圍內的,確因全市轉診醫院的醫療技術或診療設備能力等原因不能確診或確診不能治療的疾病,由指定的定點轉診轉院醫療機構出具證明辦理備案,各縣(市)負責行政區內的參保人員轉診轉院。
錦州市醫保定點轉診轉院醫療機構名單
序號 醫療機構名稱 備 註 1 錦州醫科大學附屬第壹醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 2 錦州市中心醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 3 錦州醫科大學附屬第三醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 4 中國人民解放軍第968醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 5 錦州市康寧醫院 僅限精神疾病 6 錦州市傳染病醫院 僅限傳染病、結核病 7 錦州市婦嬰醫院 僅限於婦產科、兒科 8 黑山縣人民醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 9 北鎮市人民醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 10 淩海市人民醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 11 義縣人民醫院 不含傳染病、結核病、精神疾病 二、異地臨時外出住院 臨時外出住院人員是指參保人員臨時外出期間因病需在異地醫保定點醫療機構住院治療,由參保人個人申請,經醫保經辦機構登記備案後,至市外醫保定點醫療機構的就醫住院人員。臨時外出住院人員備案辦理完成後即時生效,有效期為60天,當次住院有效,有效期內參保人不得變更就醫地,到期後自動失效,參保人可重新申請備案。 三、異地急診急救 參保人員在離開本市或辦理醫保異地居住備案人員離開備案居住地,因突發危急重病且滿足《基本醫療保險危急重病異地就醫結算參考病種及關鍵標準》時,可在異地定點醫療機構緊急入院後出院前憑病歷等材料申請辦理備案,並直接結算。異地危急重病醫療費用結算,參照本市最高等級醫療機構的待遇標準予以結算。&nbs