為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進壹步規範基本醫療保險門診特殊慢性病管理，南昌市制定了《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法》。
南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病管理暫行辦法第壹章總則
第壹條為保障參保人員門診特殊慢性病基本醫療需求，進壹步規範基本醫療保險門診特殊慢性病管理，根據《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施意見》(宏府廳發[2011]147號)、《南昌市免費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行)》(宏府發[20147
第二條本辦法所稱門診特殊慢性病，是指病情相對穩定，需要長期門診治療，並納入我市基本醫療保險基金支付範圍的慢性病。
第三條參加我市城鎮職工(含機關事業單位)基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)，可申請門診特殊慢性病，享受門診特殊慢性病規定待遇。
第四條門診特殊慢性病的識別和治療應當遵循科學規範、客觀真實、合理有效的原則。
第五條市人力資源和社會保障局負責制定和調整門診特殊慢性病管理制度和政策，並指導和協調醫療保險經辦機構實施門診特殊慢性病管理；各級醫療保險經辦機構負責門診特殊慢性病的認定、經辦和結算。
第二章疾病的範圍和治療
第六條基本醫療保險門診特殊慢性病、報銷比例、單病種或多病種年度最高支付限額，根據參保人員參加基本醫療保險的類別，分別按照《南昌市城鎮職工基本醫療保險實施意見》(洪福庭發[2011]147號)和《南昌市市直機關事業單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實施辦法(試行
第三章招標程序
第七條招標原則。被保險人按照屬地管理、就近方便的原則投標。
第八條申報的地點和日期。參保人員應在法定工作日到我市基本醫療保險定點醫療機構就診。
參保人員異地安置應向本人參保地的基本醫療保險經辦機構提出申請。
第九條申請材料。參保人或代理人攜帶本人身份證和社會保障卡，填寫《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病認定申請表》(附件1)，按照《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、認定標準及享受年限》(附件2)提交申辦材料。
申請材料原件須由二級及以上醫療機構出具。不能提供原件的，應在復印件上加蓋醫院病案室印章，並標註病案號。
第十條承諾。定點醫療機構應當對參保人員的申請材料進行登記備案，並對申請材料進行初審。材料齊全的，由定點醫療機構匯總後，每月10前報送參保人基本醫療保險所在市、縣(區)醫療保險經辦機構；材料不齊全的，定點醫療機構應當壹次性書面告知參保人員需要補齊的材料；不符合申報條件的，由定點醫療機構書面告知參保人員並退回申請材料。
第四章考核管理
第十壹條市、縣(區)兩級醫療保險經辦機構分別建立門診特殊慢性病鑒定專家庫並負責管理。
第十二條入選專家庫的專家應當符合下列條件:
(壹)熟悉醫療保險相關法律、法規和政策，具有較強的專業技能，從業經驗十年以上，在本專業領域具有壹定影響，具有副主任醫師及以上專業技術職稱；
(二)具有高度的責任感，能夠堅持客觀公正、實事求是的科學態度，認真履行職責，廉潔奉公；
(三)近五年內無違法違紀行為，無重大事故。
第十三條專家實行動態管理，實行聘任制，聘期3年。
第十四條專家鑒定人有下列行為之壹的，可以隨時終止聘用，並予以公告:
(壹)利用專家鑒定人的特殊身份和影響，為有利益關系的醫院和被保險人提供鑒定便利；
(二)向相關醫療機構或者其他相關人員索取或者收受財物、宴請或者其他好處，影響公正鑒定的；
(三)不負責任，弄虛作假，無法客觀公正地履行職責的；
(四)無正當理由拒絕承擔聘用期間的工作任務的；
(五)在聘用期間，有違法、違紀行為受到刑事處罰或紀律、行政處分的。
第十五條參加鑒定工作的專家人數根據申報病種和數量確定。
評估工作已結束。評審會議前兩天，各市、縣(區)醫保經辦機構從其建立的評審專家庫中隨機抽取專家，組成各病種評審組，對申報材料進行評審。
第十六條門診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進行:
(壹)醫療保險經辦機構工作人員介紹考評小組成員和組長，宣布考評紀律和考評工作安排；
(二)評審小組成員根據《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病申報材料、認定標準及享受年限》的規定對門診特殊慢性病材料進行認定。每份申請材料需由評審組兩名成員分別提出；
(三)各評審組組長召集評審組成員進行集體評審並簽署評審結論；
(四)醫療保險經辦機構對參保人員申報的身份證明材料進行登記。通過鑒定的材料由醫療保險經辦機構留存，同時建立個體門診特殊慢性病電子檔案；未通過評審的材料，由醫療保險經辦機構書面通知，並按原申報方式退回參保人。
第十七條為保證鑒定工作的穩定性，應向參加鑒定工作的專家支付鑒定服務費。評估服務費標準由市人力資源社會部門和市財政部門根據經濟發展水平確定。
第五章醫療管理
第十八條門診特殊慢性病醫療實行“五定”管理。
(壹)醫院管理。參保人申請門診特殊慢性病時填寫的定點醫療機構原則上為門診特殊慢性病醫療機構。異地安置的參保人員，在本人註冊的定點醫療機構中選擇壹家定點醫療機構進行治療。無特殊原因，年度內不得更換定點醫療機構。
參保人次年需變更定點醫療機構的，應在每年11結束前，由參保人填寫《南昌市基本醫療保險特殊慢性病門診定點醫療機構變更表》(附件3)，提交定點醫療機構審核同意後，由定點醫療機構支付參保人參保所在地醫療保險經辦機構辦理變更。
(2)限時管理。參保人員從專家評審組評審通過後的第二個月開始享受門診特殊慢性病待遇。各類疾病的使用年限按照南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病的申報材料、鑒定標準和使用年限執行。
被保險人應當在門診特殊慢性病期限屆滿前2個月內，按照本辦法的規定重新申報。經認定符合享受條件的，可繼續享受門診特殊慢性病待遇。未在規定時間內重新申報或認定的，不符合享受條件，不享受門診特殊慢性病待遇。
(3)處方用藥管理。參保人員特殊慢性病門診用藥按《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病用藥範圍(試行)》的規定執行，範圍外統籌基金不予支付。
(4)定點診療管理。參保人員門診特殊慢性病檢查治療按照《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄(試行版2011)》的規定執行，非申請病種所需診療項目費用由統籌基金不予支付。
(5)定額管理。為保障參保人員慢性病治療需求，引導參保人員合理使用醫保統籌基金，避免醫療資源浪費，參保人員每月門診處方不得超過30天。如遇異地探親、旅遊等特殊情況。，被保險人應提供相關證明材料(機票、機票等)的原件及復印件。)，處方劑量經醫院醫保科審核後可適當延長。當月門診處方用量不得超過60天(由定點醫療機構醫保部門於次月初在審批表原件及相關證明材料復印件上簽字蓋章並報醫保經辦機構)，延長期內不得重復開具處方。
第六章費用結算
第十九條門診特殊慢性病實行信用卡醫療結算。門診特殊慢性病統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算，個人自付部分由參保人員個人賬戶或現金支付。
異地安置人員門診特殊慢性病費用由個人先墊付，再由參保人所在地醫療保險經辦機構零星報銷。
慢性腎功能衰竭(尿毒癥)血液透析參保人員，如因探親、旅遊等原因需臨時外出(6個月內)，本人提供相關證明材料(機票、機票等)原件及復印件。)，並在參保人所在醫療保險經辦機構登記後，異地發生的血液透析治療費用，由參保人所在醫療保險經辦機構按規定零星報銷。
第七章監督管理
第二十條定點醫療機構、零售藥店以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門責令退還騙取的醫療保險金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的扣款。與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構和零售藥店，由醫療保險經辦機構按照協議追究責任。情節嚴重的，可以終止與其簽訂的服務協議。對具有職業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會保障行政部門建議授予其職業資格的有關主管部門依法予以撤銷。
第二十壹條被保險人以欺騙手段取得門診特殊慢性病資格的，由醫療保險經辦機構責令其退還騙取的醫療保險金，取消其門診特殊慢性病資格，並按有關規定進行處罰。
第二十二條醫療保險經辦機構及其工作人員有違反社會保險法律法規行為的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第八章附則
第二十三條醫療保險經辦機構應建立門診特殊慢性病健康檔案。通過建立“門診特殊慢性病健康檔案”梳理參保人既往醫療資料，形成完善的標準數據庫，方便醫保經辦機構查詢和管理患者病史、用藥史、消費記錄等信息，協助醫保經辦機構進壹步提升醫保基金精細化管理和服務能力。
第二十四條《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病認定申報表》和《南昌市基本醫療保險門診特殊慢性病定點醫療機構變更表》由市醫療保險經辦機構統壹確定，由定點醫療機構免費提供。
第二十五條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十六條本辦法自2016 1+0起執行。
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