壹、屬於甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付。
二、屬於醫療保險目錄的個體診療或醫用材料，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
法律依據:在職職工醫療互助計劃第三條。本計劃保障範圍以北京市基本醫療保險認定的醫療機構門診和住院醫療費用為基礎。個人承擔“自付(1)”費用(包括急診和在同壹醫院住院的醫療費用，及其7天內的住院費用)，可享受醫療補貼。
(壹)住院醫療費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(起付線以上，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以內)，由會員承擔的“自付(壹)”費用，第壹次住院扣除起付線1.300元後占20%，第二次及以上住院扣除起付線650元後占20%。90天為壹個住院結算周期，超過90天視為第二次住院。
(二)門診醫療費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍內(起付線以上至基本醫療保險統籌基金最高支付限額)，由成員承擔的“自付(壹)”部分費用，扣除起付線1.800元後，按20%(勞模、特困職工為25%)核算。
(三)封頂線以上門診和住院醫療費用:在基本醫療保險統籌基金支付範圍外，職工個人門診和住院“自付(壹)”費用達到基本醫療保險封頂線後，醫保範圍內的“自付(壹)”費用在封頂線以上至5萬元以下仍可享受40%的共濟基金，最高報銷額度為2萬元；5萬元至65，438+00萬元，可享受60%的共濟，最高報銷金額為3萬元；100000元至150000元，可享受80%的共濟，最高報銷金額40000元；150000元至250000元，可享受90%互助，最高報銷金額90000元；申請門診和住院醫療費用最高限額線以上的互助，應當在單位補充醫療保險、社會醫療救助、貧困人口重大疾病醫療救助後申請互助，並憑門診費用收據或住院費用原結算清單或單獨清單辦理申請互助手續。
(四)互助金的計算公式:
1.門診醫療費用互助基金的計算公式:
【“自付(1)”-免賠額1800元】× 20% =互助金額。
2.住院醫療費用互助基金的計算公式:
首次住院:
【自付(1)”-免賠額1300元] × 20% =互助金額。
第二次住院:
【“自付(1)”-免賠額650元】× 20% =互助金額。
壹年內發生兩次以上住院的按第二次住院公式計算。
3.跨自然年度住院費用的計算方法
對於跨兩個自然年度且發生在壹個結算周期內的住院費用，按醫保機構核定，第壹次住院扣除1300元，第二次住院扣除650元。
新年度住院醫療費用計算公式:
【“自付(1)”-起付線1300元或650元】÷住院總天數×年度有效責任天數×20%=共濟金額。
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技巧
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