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交通事故 醫保調查

2011年7月1日,我國正式發布實施了《中華人民***和國社會保險法》,其中規定,下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公***衛生負擔的;在境外就醫的。

由於交通事故多屬於有第三方責任的意外,所以,各地醫保政策均規定交通事故不屬於醫保範圍,也就是不能使用醫保卡,需要傷者或者責任方或者保險公司先行墊付費用,由交警劃定責任後各自按比例承擔。這樣做,壹方面可以保障醫保基金的合理使用,讓參保者受益。同時另壹方面也避免了重復報銷,避免受害人得到的補償超過其所花的費用。

出於人道主義精神,我國的保險法中就“第三方責任人致傷”的醫保申請規定,“醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。”壹些地方規定“對調查後判定無責任人的意外傷害,或因自身患有精神類疾病造成的意外傷害。其住院醫藥費用可補償費用的起付線以上部分,按規定比例報銷。”這種“先行支付”看起來很美,但操作起來比較麻煩。因為醫保部門不是執法部門,很難了解調查第三方的收入,另外即使法院判決對第三方進行追償,現實生活中的執行難問題也難以保障執行到位,醫療保險資金的安全就很難保障。

所以,目前各省市對交通事故、觸電、火災、酗酒、溺水等和有第三方責任的意外傷害,醫療保險機構不予支付。

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