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您好！五城市異地醫保結算政策並不完全壹樣，單大同小異。現在以山東省濟南市為例敘述如下，供您參考。
《濟南市職工基本醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)於2014年3月22日市政府第47次常務會討論通過，自4月1日正式頒布實施。《辦法》實施細則、普通門診統籌辦法等幾個配套文件同步制定出臺。
這些新政策的實施對全市183萬參保職工將帶來哪些變化呢？為便於廣大參保職工更好地了解相關規定，市人力資源和社會保障局對有關問題做了逐壹解讀。
變化壹：普通門診看病可報銷，每月多交14元全年門診看病最高能報銷2400元
在原政策規定下，參保人員普通門診(門規病種除外)醫療費用均由個人負擔，從權利和義務對應原則看，有失公平，也導致出現參保人“擠門規”等問題。實行門診統籌後，參保人普通門診發生的醫療費將納入統籌報銷範圍。普通門診統籌、住院和門診規定病種待遇形成了較為完整的基本醫療保險待遇支付體系，醫保待遇擴大到了全體參保人員，所有疾病也都納入了統籌支付範圍，在提高我市醫療保障水平的同時，促進了社會公平。
目前，已正常享受醫療保險待遇的參保人，按照“當月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統籌資金，4月中下旬開始選擇定點醫療機構，5月1日起享受相關待遇。選擇定點醫療機構的時間另行通知。
變化二：門規病種減少了，取消的12個病種實行“老人老辦法”
實行門診統籌後，我市職工醫保門診待遇上就有了“門規”和“門診統籌”兩種保障形式，從今後的功能劃分上，主要方向是通過門診統籌解決常見病、多發病等“小病”門診看病報銷問題，通過門規解決壹些特殊病、“重病”門診看病報銷問題。
為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過門診統籌可以基本滿足需要的門規原Ⅳ類病種(包括：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進癥、痛風、骨關節炎(手、髖、膝骨關節炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發性)、結石病(泌尿系、消化系)、消化系統疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病)和眼科疾病等12個門規病種予以取消，保留其余23個病種。對於取消的這12個病種，實行“老人老辦法”，新《辦法》實施前已經通過鑒定的參保人，待遇暫時不變；4月1日起不再受理這12個病種的新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統籌的政策享受待遇。
變化三：退休人員個人賬戶金有“保底”了，已經超過“封頂線”的保持原劃賬金額不變
在“統賬結合”的醫保制度框架下，個人賬戶政策與門診待遇政策相互關聯。未實行門診統籌前，個人賬戶很大功能用於保障門診看病；實行門診統籌後，緩解了參保人門診看病報銷壓力，個人負擔減小，統籌基金支付壓力加大。按照國家提出的“探索通過個人賬戶調整等方式逐步建立職工醫保門診統籌”的要求，新《辦法》按照公平性原則，對退休人員個人賬戶劃入規定做了適當調整，按照“先扣款後保底”的原則，向弱勢群體傾斜，提高低收入群體的劃賬水平。
新政規定，退休人員個人賬戶金按照本人月基本養老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低於50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低於60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低於70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低於80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低於90元的按90元劃入，最高不超過220元。
“保底封頂”金額，是指扣除了個人應繳納的10元門診統籌資金和8元大額醫療補助金後的標準。《辦法》實施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高於相應年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實施時的標準。
變化四：最高支付限額提高了，壹個醫療年度內參保人發生的統籌支付範圍內的醫療費用最高達44萬元
《辦法》對住院及門診規定病種的最高支付限額標準由本市上年度在崗職工平均工資的4倍增長為6倍。為此，市人社局同時下發《關於公布職工基本醫療保險基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，將職工基本醫療保險基金住院及門診規定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬，濟南市職工醫保最高支付限額達到44萬元，更好保證了大病患者的醫療需求。
變化五：醫療保險年度改變了，與自然年度保持壹致
原政策規定，醫保年度為每年的4月1日至翌年的3月31日。在新《辦法》中，將醫保年度調整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會計年度保持壹致。這壹調整意味著2014醫保年度只剩9個月(門診統籌待遇享受期只有8個月)的時間，為保證參保人醫療待遇，門診規定病種、門診統籌年內起付標準、最高支付限額將臨時按比例予以調整，下壹年度恢復全額標準。(見下表)
門診規定病種、門診統籌年內起付標準、最高支付限額將臨時按比例予以調整
變化六：異地結算的流程調整了，參保人所選醫療機構納入省異地聯網結算平臺的，可實現即時結算
為適應省內異地聯網結算的要求，《辦法》對異地轉診轉院人員、長駐外地工作人員、異地安置退休人員以及臨時在外地突發急癥住院人員的費用結算流程進行了調整。具體有三種情況：
需異地轉診轉院治療的參保人，應由三級甲等定點醫療機構或市級以上定點專科醫療機構組織專家會診，並提出建議，由定點醫療機構醫療保險管理部門填寫轉診轉院備案表。
異地轉診轉院轉入醫療機構屬於異地聯網即時結算醫療機構的，參保人應持轉診轉院備案表到社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算；不屬於異地聯網即時結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付，出院後由管理單位憑轉診轉院備案表、有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經辦機構報銷。
參保人未按規定辦理相關手續而自行轉診轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。
長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規定病種和普通門診統籌醫療費用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單到社會保險經辦機構報銷。
長駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫療機構住院的，所選醫療機構屬於異地聯網即時結算醫療機構的，參保人住院時應當向社會保險經辦機構備案，出院時醫療費用即時結算；不屬於異地聯網即時結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付，出院後由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經辦機構報銷。
參保人臨時在外地突發急癥住院治療的，只能報銷其中壹所醫療機構的醫療費，如出現多所醫療機構的醫療費單據，必須附有相應轉診證明。參保人入院後須及時告知管理單位，由管理單位於參保人入院後五個工作日內書面告知社會保險經辦機構。醫療費用先由參保人墊付。出院後，由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細、出入院記錄復印件、相關檢查檢驗單復印件等材料及時到社會保險經辦機構報銷。
變化七：違規行為細化明確了，處罰力度進壹步加大
《辦法》對用人單位、參保人以及醫療機構和零售藥店的行為作出了禁止性規範，並規定了相應的法律責任。對於用人單位或者個人騙取基本醫療保險待遇行為，辦法要求由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準。為參保人使用基本醫療保險目錄範圍外藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄範圍外的服務時，應當事先征得參保人的同意。違反本規定給參保人造成經濟損失的，由定點醫療機構、定點零售藥店承擔賠償責任。
對定點醫療機構和定點零售藥店過度醫療、利用參保人個人賬戶套現等八種行為，辦法規定，社會保險經辦機構對其違規行為所產生的醫療費用不予支付，已經支付的予以追回，並視情與其暫停結算或解除協議；由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
特別提示：按照5.5%比例繳納職工醫保費的靈活就業人員每月在銀行卡中需多存入14元
自本月起，要按照每月10元的標準籌集普通門診統籌資金，大額醫療費救助金由每月4元提高至每月8元，意味著職工醫保參保人每月要多繳納14元。按照有關規定，建立基本醫療保險個人賬戶的參保人(含退休人員)，將由社會保險經辦機構從職工基本醫療保險基金劃入個人帳戶金部分直接扣繳；未建立基本醫療保險個人賬戶的參保人，要按照上述標準繳納。市社保局提醒未建立個人賬戶的參保人(主要是按5.5%的比例繳納職工醫保費的靈活就業人員)，要在個人銀行卡中存足資金，以免因資金不足扣款失敗，給自己帶來補繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
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