2原位肝移植別名經典原位肝移植；原位肝移植；原位肝移植
分類3小兒外科/肝臟外科/肝臟移植
4 ICD編碼50.59
5概述肝移植最早由Tack Cannon於1956年提出。Moore等人在1960年完成了動物肝移植的實驗研究。1963 Starzl為壹個先天性膽道閉鎖的孩子完成了世界首例原位肝移植。當時由於缺乏臨床經驗和有效的抗排斥藥物，肝移植最初的1年生存率不到20%。20世紀80年代以後，由於移植技術的進步，無肝期采用了轉流技術和環孢素(CsA)，使得肝移植後1年生存率上升到60% ~ 75%，尤其是兒童肝移植效果優於成人，2年生存率達到80%。除了年齡，原發病的差異才是更重要的原因。兒童肝移植的主要對象是膽道閉鎖，其次是代謝性疾病和硬化性疾病。兒童肝臟惡性腫瘤很少。隨著存活率的提高，肝移植技術已經真正成為終末期肝病可以接受的治療方法。從65438到0987，威斯康星大學開發了器官保存液——UW液，將肝臟的冷缺血時間延長至24小時。這項研究結果大大提高了供肝的保存質量，並顯著減少了供肝保存引起的並發癥，如原發性移植物功能障礙。UW液的出現延長了供肝的保存時間，壹些新技術如減體積肝移植、劈離式肝移植和活體肝移植應運而生。65438-0989日本推出新的免疫抑制劑FK506用於臨床應用。對難治性急慢性排斥反應有較高的逆轉率，可單獨使用或與激素聯合使用，尤其適用於CsA和激素的難治性排斥反應。隨著新型強效免疫抑制劑推向臨床，肝移植的成功率大大提高。Tzakis在1989首次報道了背馱式技術，後來被許多學者稱贊，特別是在兒童原位肝移植中。由於無肝期不使用轉流技術，避免了轉流過程中引起的各種病理生理幹擾，大大降低了術後並發癥的發生率。目前的資料表明，兒童原位肝移植的臨床效果優於成人，這可能與兒童發病時間短、兒童與成人免疫狀態的差異有關。近年來，由於外科技術的提高和新型免疫抑制劑的應用，兒童原位肝移植的臨床應用發展迅速，療效逐年提高。
原位肝移植，或經典的原位肝移植，是指將受體的病變肝臟連同下腔靜脈壹起切除，利用供體肝臟的上腔靜脈和下腔靜脈重建和恢復肝臟流出道和下腔靜脈的連續性。這種手術常用於肝移植的早期，由於不同於後來的背馱式肝移植，故稱為傳統或經典手術。在原位肝移植中，必須阻斷下腔靜脈，同時采用下腔靜脈和門靜脈系統的體外轉流。搭橋技術不僅復雜，而且可能導致許多並發癥。在1987中，Wall等連續報道了50例原位肝移植，其中47例未采用轉流。他們認為不需要常規靜脈轉流就可以進行原位肝移植(圖12.6438+08 . 8 . 338+01)。
原位肝移植的適應癥適用於:
6.1.1.終末期肝病理論上，對於所有常規內外科手術的治療方法都無法治愈，且預計短時間內無法避免死亡的兒童肝臟疾病，都可以考慮肝移植。具體在血清膽紅素> 256.5的地方？摩爾/升；凝血酶原時間延長5s以上，維生素k不能糾正，血清白蛋白低於25g/L或肝性腦病經藥物治療不能維持正常者，均為肝移植指征。在兒童中，膽道閉鎖和先天性代謝異常是主要疾病，如α1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積病和肝豆狀核變性綜合征，約占兒童肝移植的18%。其次是原發性或繼發性膽汁性肝硬化、布卡綜合征、硬化性膽管炎、肝囊性纖維化伴肝癌等。
6.2 2.肝母細胞瘤多見於兒童肝臟惡性腫瘤，通常以常規肝切除術不能治療該腫瘤且無肝外遠處轉移為適宜。這類患兒壹般肝功能損害不嚴重，手術成功率和術後短期存活率較高，但移植後易復發。
6.3 3.暴發性肝衰竭的預後極差。肝移植可能會挽救壹些患病兒童的生命。由於急診肝移植很難獲得理想的供肝，目前可以采用活體肝移植。
無論是什麽原因導致肝病終末期改變，都應在肝功能極度衰竭前進行肝移植，以降低死亡率和術後並發癥。
有資料顯示，15歲以下肝移植的主要對象是膽道閉鎖(50%)、代謝性疾病(16%)和各種硬化性疾病(12%)，而惡性腫瘤僅占7%。由於兒童供肝缺乏，近年來采用活體肝移植，即切除壹部分成人肝臟(通常為肝臟左外側葉)，兒童受體原位移植獲得成功。該方法為小兒肝移植開辟了新的前景(圖12.18.8 . 12 ~ 12.18.8 . 14)。
7禁忌癥1。肝臟以外的惡性腫瘤疾病。
2.肝膽系統外重要器官嚴重感染。
3.全身性疾病，如先天性心血管疾病和腎功能不全。
4.門靜脈血栓形成。
5.暴發性肝衰竭乙肝抗原(HBsAg和HBeAg)陽性，術後肝炎復發率幾乎高達100%，但通過有效的內科治療仍可長期存活。
8.術前準備8.1.1。充分了解患病兒童的壹般情況，測量受者的體重和身高，進行b超和CT檢查，了解肝臟的大小，這對於選擇合適的供體是非常必要的。與心、腎移植相比，肝移植後排斥反應的發生率較低，所以組織配型壹般以A、B、O血型配型為主。血清巨細胞病毒(CMV)陰性的受者最好接受CMV陰性的供肝。如果他們接受CMV陽性的供體肝臟，肝移植後CMV感染的機會將顯著增加。如果病兒肝切除後需要移植成人供肝，由於空間限制，可以考慮減體積肝移植或同期脾切除。筆者所在的醫院曾為14歲的兒童植入成人供肝，同時切除脾臟。現在已經健康存活了3年零4個月。
8.2 2.肝膽系統的術前評估必須通過各種影像學手段和各種實驗性檢測手段(b超、CT、MRI或MRCP)來確診原發病。以下血檢應常規:①乙肝血清學標誌物，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBVDNA；② HCV標誌物、HCVAb和HCVRNA；③抗核抗體；④抗線粒體抗體(AMA)；⑤EB病毒抗體；⑥巨細胞病毒(CMV)；⑦甲胎蛋白(AFP)；8癌胚抗原(CEA)；⑨HIV抗體；⑩肝功能、腎功能、血糖、凝血、血K+、Na+和Cl-的測定。
對於疑似門靜脈或腸系膜靜脈血栓形成的患兒，彩超檢查上述靜脈甚至腔靜脈是必要的。
8.3 3.術前對受者進行器官功能檢查，包括心、腎、肺、血液系統、胃腸系統。
8.4 4.應對患兒及家屬進行術前心理和社會學評估，確保其對手術的復雜性、危險性及壹系列相關問題有充分的理解和配合。
8.5 5.在等待供肝的過程中，對受者原發病引起的各種並發癥應積極有效地處理。8.6 6.肝移植團隊的組織肝移植是壹項非常復雜精細的工作。肝移植隊伍的術前組織很重要。通常由供體組、受體組和麻醉組組成。參與合作的科室至少應包括小兒外科、肝膽外科、心臟外科、檢驗科、血液學、微生物學、免疫室、血庫、病理科、放射科、藥劑科。臨床肝移植前，所有這些部門都應該合作。
9全麻或連續硬膜外麻醉加吸入全麻通常用於麻醉和* *。術中麻醉監測非常重要，包括心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳濃度(EtCO2)、氣道壓力、通氣量、通過橈動脈的動脈壓，以及通過中央靜脈插入漂浮導管(SwanGanz)的壹整套血流動力學參數。麻醉時要準確掌握輸血輸液量，準確記錄每小時尿量，保證體液平衡。
10步驟兒童肝移植成功的關鍵是盡可能獲得優良的供肝，精細的手術操作和成熟的圍手術期處理。
10.1.1.獲取供肝我國沒有腦死亡立法，供肝只能來自沒有心跳的死屍。這就要求必須在最短的時間內(通常少於5分鐘)獲得供體肝臟。胸腹腔壹旦打開，立即進行腹主動脈(髂動脈以上)和腸系膜上靜脈(或門靜脈)灌註，灌註液壹般為4℃的乳酸林格氏液或UW液。經腹主動脈灌註2000ml，經腸系膜上靜脈灌註1000ml，灌註壓維持在100mmHg。灌註時應註意控制液體量，防止供肝因液體過多而水腫，導致肝功能損害。灌註時，在肝臟周圍放置無菌冰塊，待灌註液進入2/3或接近完全時肝臟遊離，同時用UW液反復沖洗膽道。單純膽囊沖洗可能不足以進行肝內膽道沖洗，應在切斷膽總管下端後再次沖洗，以保證整個肝內外膽管的膽汁清除。膽道沖洗不徹底可能導致移植後膽道並發癥，如膽管狹窄和膽結石形成。
進入腹部後，釋放並切斷肝臟所有韌帶，顯露肝上下腔靜脈，至少保留1cm或更長的肝下腔靜脈。下肝腔靜脈通常在腎靜脈水平以上被切斷。當切除供體肝臟時，肝十二指腸韌帶被切斷，盡可能靠近十二指腸，以保留長血管和膽管。由於肝動脈較小，雖然可以完成供受體肝動脈吻合，但容易形成血栓或栓塞，導致肝移植失敗。所以肝動脈壹定要從腹主動脈遊離出來，切掉壹部分腹主動脈，使其擴口，這樣可以大大減少血栓或栓塞。當供體肝動脈有分支時，其形狀應便於吻合。分離腹腔動脈時，有時可發現兩條或兩條以上膈動脈，應進行處理(圖12.18.8.15)。
將0 ~ 4℃的肝臟灌註液(含肝素1000U)經導管註入門靜脈，流速為100ml/min，直至肝臟無血冷卻，含足量血漿蛋白的灌註液繼續維持灌洗。灌洗後，迅速切除的肝臟要放入冷凍生理鹽水中，必須找到解剖的肝臟，尤其是膈動脈並結紮，否則肝血管重建後可能出現出血，處理困難。在這個過程中，繼續灌洗膽道，直到沒有膽汁為止。必須指出的是，肝臟切除時間和冷卻時間與肝移植術後肝功能密切相關，應盡可能縮短供肝、受體肝切除和供肝冷保存時間。
供肝的修復要非常細致，徹底檢查肝臟表面，去除所有附著在肝臟上的韌帶組織、膈肌組織和結締組織。同時用無創血管鉗控制肝上腔靜脈和肝下腔靜脈，滴入灌註液(UW液)，檢查肝動脈、門靜脈、腔靜脈有無滲漏。所有能發現的漏洞都必須用無創線縫合。在修整膽總管時，應保留其周圍的結締組織，以免影響吻合後膽管的血供。在修復肝臟的過程中，註意保護肝短靜脈。為了節省UW液的用量，國內壹些醫院還采用UW液和林格液交叉灌洗，取得了理想的效果。但原則上應使用UW溶液作為保存液。
10.2 2.切除病變肝臟時，使用多功能或懸吊式拉鉤，以確保良好的暴露。進入腹部後，分別切斷肝周韌帶，然後依次解剖第壹肝門、第二肝門和下腔靜脈。經典肝移植不需要解剖第三肝門，只需要遊離上、下肝腔靜脈後壁，並保留足夠的長度進行吻合。第壹肝門的解剖應盡可能靠近肝臟，膽管離斷應在膽囊管水平以上，相當於左右肝管分叉。肝動脈的解剖應順著肝固有動脈向上，分出左右肝動脈，在分叉處切斷。門靜脈後方可見門靜脈，應與周圍淋巴組織分離，在肝門高位切斷。如果患者需要術中搭橋，此時可以開啟旁路泵。搭橋開始時可以解剖腔靜脈。有些肝病晚期的孩子，由於門靜脈高壓，下腔靜脈的表面腹膜上有大量的側支血管，所以必須小心地結紮這些血管。第二肝門處的三條肝靜脈無需解剖分離，只需完全遊離上下腔靜脈即可，與背馱式肝移植不同。下肝腔靜脈的分離比上和下肝腔靜脈的分離相對容易。壹般在腎靜脈水平切斷。切斷下肝腔靜脈後，可將肝臟倒置，在肝靜脈上方切斷上、下肝腔靜脈，從而切除病變肝臟(圖12.6438+08 . 8 . 606 ~ 12.546363666
無肝期開始後，應特別註意電解質監測，對可能出現的代謝性酸中毒應及時糾正。肝切除術後傷口和膈肌止血尤為重要。在達到滿意的止血效果之前，切不可盲目植入供肝，否則植入後很難止血。
轉流技術的應用是經典原位肝移植的壹大技術進步，具有解決門靜脈和下腔靜脈淤血，減少門靜脈壓力過大引起的滲血等優點。但同時也有其固有的缺點，如耗時長、輸血量增加，尤其是全身肝素化引起的凝血功能障礙和病理生理幹擾。近年來，由於我國肝移植技術的快速發展，肝移植無肝期明顯縮短，使得壹些學者開始重新認識轉流技術。目前相當多的醫院還沒有采用這項技術。實踐表明，手術可以順利進行，不需要搭橋。
10.3 3.供體肝臟修復後，壹旦病肝被切除，就可以植入供體肝臟。應先吻合肝上下腔靜脈，用30或40號丙烯醛線連續縫合後壁和前壁。特別要註意後壁的縫合，必要時要來回縫合兩次。如果後壁吻合不準確，壹旦松解後將很難處理漏口。下肝腔靜脈的吻合方法同上。門靜脈和肝動脈的吻合通常使用50或60根縫線。門靜脈通常是端對端吻合的。如果供體門靜脈和受體門靜脈過長，應進行修整，使其不會因過短而造成扭曲或張力(圖12.18.816.5438+02.18.838+06.538。肝動脈吻合非常重要。要保證肝動脈有足夠的血流量，動脈內膜不受損傷。通常，供體腹腔動脈幹通過連續縫合與受體的肝總動脈吻合。肝動脈吻合後，有條件時應測量肝動脈血流，如血流不暢應立即查找原因(圖12.18.8.12，12.18.8.13)。上述各血管在吻合時不宜紮得過緊，以利於血流開通後吻合口的擴張，防止術後吻合口狹窄。準備打開血流前，要先放血50 ~ 100 ml。經典的肝移植通常是通過下肝腔靜脈抽血，引流肝臟內積聚的UW液，然後依次打開上肝腔靜脈、下肝腔靜脈和門靜脈阻斷鉗。如果供體肝功能良好，在灌註後幾分鐘內可以看到膽汁流出。如果供體和受體膽管直徑相近，膽道重建壹般采用端端吻合，如果受體膽管較細或有病變，也可考慮膽總管RouxY吻合。如需放置T型管，從吻合口上方的肝總管引出(距吻合口1 ~ 1.5 cm)。膽道吻合後，完成整個肝移植過程，分別在膈下和肝臟下放置多根引流管。
如果供體肝臟是成人肝臟(圖12.18.8 . 16.5438+04 ~ 12.18.8 . 16.5438+07)，由於空間限制，無法完全切除病兒。
並發癥11肝移植術後最常見的並發癥是肺部並發癥、腹腔內出血和血管並發癥、膽道並發癥、排斥反應和移植物功能障礙。
11.1.1.肺部並發癥的預防回到ICU後，氣管插管無法拔除。呼吸機應根據自主呼吸頻率、連續檢測血氧飽和度和血氣分析結果進行設置。成人壹般每三次自主呼吸需要輔助通氣兩次，兒童可以參考。血氧飽和度要保持在95%以上，氧濃度要達到40% ~ 70%。為了讓生病的孩子盡快醒來，要做好保溫措施。氣管插管壹般在24小時內拔除。術後初期，應盡快獲得血氣分析結果，以便立即調整呼吸機的設置。每次設置呼吸機後，要定期復查血氣分析，微調呼吸機的設置。最小通氣量和最大氣道壓力的檢測有助於判斷肺部狀況。術後最容易出現肺不張，多為自主呼吸微弱，氣管分泌物不能有效排出所致。所以術後每天都要進行常規的胸部X線檢查。壹旦出現肺不張，就要加強對病兒咳痰的協助，定時翻身拍背，也要讓病兒吹氣球，讓肺部擴張得更好。預防肺不張最好的方法是避免過早拔管，拔管時機應該是維持氣道通暢，直到肺功能足以使肺充分充氣。當然妳也要參考停機後的氧分析參數。
肝移植後，血流的重新開放顯著增加了通過肝靜脈進入下腔靜脈的血液，導致心臟前負荷顯著增加。右心功能代償期，僅表現為肺動脈高壓和肺淤血，壹旦失代償，發生心力衰竭。所以要采取藥物治療，擴張靜脈，降低前負荷。此時，心臟病學專家的參與是必不可少的。在氣管插管尚未拔除的階段，氣管插管的管理非常重要。壹旦胸片顯示肺部炎癥改變，應選擇有效的抗生素。免疫抑制劑用量大，術後長期使用廣譜抗生素，可發生真菌性或病毒性肺炎。要避免上述問題，最好的辦法是術後盡快找出免疫抑制劑的最佳劑量，避免長期使用廣譜抗生素。壹旦發生，應選擇抗真菌和抗病毒藥物。
11.2 2.肝功能評估是術後管理的重要環節。壹般可根據膽汁的量和顏色、病兒的精神狀態、酸中毒的變化以及肝腎功能和凝血功能的恢復情況進行綜合判斷。膽汁的數量和顏色是判斷新肝功能的壹個非常重要的指標。對於功能良好的移植肝臟，24小時內膽汁量應超過100ml，膽汁呈金黃色、粘稠，膽汁少。淺綠色或水樣通常表明肝功能不良。血清轉氨酶(ALT和AST)水平與肝臟缺血性損傷程度呈正相關。術後2 ~ 3天轉氨酶達到峰值，然後迅速下降，說明肝功能良好。如果轉氨酶不降反升，超過500U/L甚至黃疸加深，說明肝功能差。術前腎功能不全的患兒，如果移植後新肝功能良好，可立即或逐漸恢復腎功能。但術後立即出現腎功能不全，往往預示著新肝的早期肝功能不全。對於移植早期可能出現的水、電解質、酸堿失衡，肝功能良好，可在24 ~ 48小時內糾正，而出現頑固性酸中毒則提示早期肝功能異常。術前凝血功能是否正常，移植的新肝功能好的話，術後第二天凝血功能可以正常。肝移植早期主要表現為昏迷、腎功能衰竭、酸中毒、凝血功能持續異常、膽汁少或無、血清轉氨酶進行性升高。移植肝無功能的主要原因可歸納為:①供肝切取時熱缺血時間過長；②供肝冷灌註保存損傷；③移植術後大血管栓塞，主要是肝動脈栓塞。第二次肝移植應該盡早進行。
人體表面積計算器身體質量指數指數的計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行和八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位轉換基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁文縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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11.3 3.治療腹腔內出血是肝移植術後常見的問題，可能是由於手術中某些技術環節的缺失或移植後早期新生肝臟未能合成凝血因子所致。腹腔內出血的診斷主要是通過仔細和連續觀察病兒的生命體征、血流動力學、血細胞比容和腹腔引流液。如果短時間內大量出血並判斷可能有活動性出血，應果斷開腹止血，對發現的出血點進行縫合或夾閉。如果傷口上有大面積出血而無活動性出血點，應先用熱生理鹽水紗布包紮壓迫20 ~ 30 min，再用氬氣刀或纖維蛋白凝膠噴灑傷口。經過以上處理，我們可以止血。術後新鮮冰凍血漿、血小板、新鮮血液和各種止血藥物的聯合應用也很重要。預防術後出血最重要的是手術的每壹個環節都要嚴格止血，每壹條血管的吻合都要萬無壹失。
11.4 4.血管閉塞的兒童肝移植術中預防肝動脈血栓的發生率高於成人肝移植術，因為兒童的肝動脈較細，吻合口狹窄可能因吻合術不當或動脈痙攣導致血栓形成。肝動脈完全阻塞可能導致肝壞死、血清轉氨酶升高、膽汁分泌突然減少和嚴重的急性肝衰竭。肝動脈血栓形成也可能是壹個隱性過程，術後患兒反復發熱，轉氨酶進行性升高。由於膽總管的營養血管主要來自肝動脈，壹旦發生肝動脈血栓，可導致膽總管缺血性壞死，造成膽漏，最終導致膽管狹窄等並發癥。臨床確診肝動脈栓塞最有效的方法是彩色多普勒超聲。如果肝動脈內沒有搏動性血流，說明肝動脈不通暢，腹腔動脈造影可以明確診斷。為預防肝動脈血栓形成，術後壹般給予右旋糖酐40(10ml/h，持續靜脈滴註1 ~ 2周)，或皮下註射肝素，同時口服阿司匹林(150mg，3次/d)和雙嘧達莫(75mg，3次/d)。壹旦發生肝動脈栓塞，應緊急處理，肝動脈重建可行，即供體肝動脈與受體腹主動脈端側吻合，有條件時進行二次肝移植。
門靜脈血栓比肝動脈血栓更不容易發生，肝動脈血栓多由操作不當引起，如門靜脈壁損傷、吻合口狹窄或吻合後變形等。其主要臨床表現為肝缺血、門靜脈高壓、肝功能不全、黃疸和迅速形成腹腔腹水。b超檢查可確診，手術取出血栓可行，出現肝功能衰竭時可進行二次肝移植。
11.5 5.膽漏移植術後膽漏的原因有:①膽總管端端吻合時，吻合操作錯誤或吻合張力過高；②膽管壁缺血性壞死常因供肝修復或受體肝切除時膽總管周圍過度脫離，損害其血供所致。壹旦發生膽漏，患病兒童可能會有腹膜炎、發熱和腹水的跡象。滲漏部位最常見於吻合口或遠離吻合口的膽管其他部位，也可位於T管出口處。小膽漏可通過有效的腹腔引流治愈，嚴重膽漏如膽汁性腹膜炎，b超提示腹腔內大量腹水，應立即手術，重新吻合或改用膽總管空腸RouxY吻合術。如果是肝移植肝段膽管分支結紮不完全導致膽漏，也必須手術治療。
11.6 6.肝移植成功的關鍵是有效控制免疫排斥反應。急性排斥反應通常發生在術後6 ~ 10天或術後3個月內的任何時間。其臨床表現為發熱、精神萎靡、上腹痛、黃疸、血清轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉肽酶、膽紅素升高。b超可提示肝臟體積迅速增大，T管引流的膽汁量急劇減少，顏色淡而稀。當臨床懷疑急性排斥反應時，應進行細針抽吸活檢。典型的組織學改變是大量活化的淋巴細胞浸潤於匯管區周圍並延伸至肝實質，中央靜脈周圍膽管上皮和血管內皮損傷，肝小葉周圍間質水腫和膽汁淤積。壹旦確診，立即給予甲基強的松龍1000mg，持續2 ~ 3天，之後減量至維持劑量。對於激素抵抗的難治性排斥反應，可采用抗胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)脈沖治療4 ~ 5天，也可使用OKT3。術後常規抗排斥治療多采用“三聯療法”，即甲基強的松龍+環孢素A+硫唑嘌呤。甲潑尼龍初始劑量為每次靜脈註射200mg，4次/d，之後以每天遞減40mg至20mg維持，1個月後再遞減。靜脈註射環孢素A3 ~ 5mg/(kg·d)，硫唑嘌呤1 ~ 1.5mg/(kg·d)。以上藥物使用2 ~ 4周。用藥期間應監測血藥濃度。
11.7 7.控制感染壹般來說，細菌和真菌感染多發生在肝移植後2-4周，而病毒感染主要是巨細胞病毒(CMV)感染，多發生在移植後3個月內。主要原因有:①應用免疫抑制劑，尤其是大劑量激素，降低機體免疫力，易發生感染；②術中門靜脈阻斷導致腸道充血缺氧，腸道防禦屏障受損，導致腸道細菌移位進入腹腔；③進入肝臟的血流重建開放後，大量細菌和內毒素進入門靜脈；④膽腸吻合術中的汙染；⑤長期使用廣譜抗生素導致真菌感染。
在細菌感染中，最常見的細菌是大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、肺炎球菌和金黃色葡萄球菌。但多為混合感染，臨床表現可包括肺部感染、切口和腹腔內感染、肝膿腫和膽道感染，嚴重者可出現全身菌血癥和敗血癥。根據細菌培養和藥敏試驗，對上述不同部位的感染應合理選用抗生素。當腹腔或肝臟出現局限性膿腫時，應立即引流。
真菌感染多發生在肝移植早期肝功能異常或術後早期細菌感染的患兒。常見的真菌有念珠菌和曲黴菌。臨床表現為高熱，壹般抗感染治療無效。胸片上肺部有陰影，切口、引流膽汁、腹水中有真菌。為防止真菌感染，圍手術期腸道去汙治療可行，可口服氟康唑。發生真菌感染時，可使用達復康。該藥有肝腎毒性，不宜長期使用，最多不超過2周。
兒童肝移植後巨細胞病毒感染仍經常發生。原因是自然人群中有2/3是無癥狀的CMV攜帶者，由於移植後免疫功能低下或輸血時帶入病毒而被激活。當供體CMV抗體陽性，受體CMV抗體陰性時，發病概率較高。主要臨床表現為發熱、白細胞減少、血小板減少和肝功能異常。患病兒童可能會腹瀉，即巨細胞病毒性腸炎，或局竈性肺炎。診斷采用單克隆抗體與病毒早期抗原相結合的方法，間接免疫熒光試驗可檢出CMV陽性，結合臨床表現可做出診斷。目前治療中廣泛使用更昔洛韋靜脈滴註和CMV免疫球蛋白。
11.8 8.腎功能不全的預防和治療