按病種付費實施方案(試行)
為進壹步提高我省新農合終末期腎病等6種重大疾病醫療保障水平，在總結評估農村兒童白血病、先天性心臟病支付試點工作的基礎上，結合我省實際，決定在全省開展新農合終末期腎病等6種重大疾病支付，提高醫療保障水平，特制定本實施方案。
壹是新農合按病種付費重大疾病。
1.終末期腎病:具體報銷疾病為慢性腎功能衰竭(尿毒癥)。
2.女性“兩癌”:乳腺癌和宮頸癌。
3.重度精神病:包括精神分裂癥、躁狂性精神病、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇伴精神障礙、精神發育遲滯伴精神障礙等疾病。
4.耐多藥肺結核。
5、艾滋病機會性感染。具體報銷病種有:
(1)細菌感染。細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎。
(2)病毒感染。巨細胞病毒視網膜炎，單純皰疹病毒感染，帶狀皰疹病毒感染。
(3)寄生蟲感染。弓形體腦炎，隱孢子蟲病。
(4)真菌感染。卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)、口腔和食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎。
二、定點醫院
省衛生廳選擇服務能力強、診療條件好、技術水平高的新農合定點醫院作為貴州省重大疾病定點醫院，確保重大疾病患者醫療安全和質量。
貴州省重大疾病定點醫院的確定:凡符合重大疾病定點醫院條件(附件1)的各級新農合定點醫療機構，按自願申報原則向其衛生行政部門或新農合管理機構提出申請，初審合格後逐級上報省衛生廳。省衛生廳將根據重大疾病定點醫院條件，考慮醫院實際收治能力，確定貴州省重大疾病定點醫院名單。
新農合終末期腎病等6種重大疾病第壹批定點救治醫院名單見附件2。
三。補償的範圍、方式和標準
(壹)同時符合下列條件的患者，按病種納入重大疾病支付範圍。
1，患者必須參加新農合。
2、患者的疾病診斷和主要治療方法也必須符合本預案規定的重大疾病範圍。
3.患者應在相關重大疾病的定點醫院接受治療。
4、患者按照規定的治療方法發生的當期住院(或門診)醫療費用。
(二)重大疾病患者的下列醫療費用不納入重大疾病按病種付費範圍。
1.重大疾病患者未在重大疾病定點醫院治療，采取本方案規定以外的治療方式，因強化維持等治療再次住院(或門診)發生的醫療費用，不納入重大疾病按病種付費範圍，按新農合原補償方案統籌補償。
2、在壹個參合年度內，同壹疾病過程(指同壹疾病診療方式)的重大疾病患者僅限享受本方案規定的補償政策，再次住院發生的醫療費用按新農合原補償方案統籌補償。
3.其他項目已減免主要費用的重大疾病患者，不再享受本方案規定的補償政策，其余費用按新農合原補償方案統籌補償。
(三)重大疾病平均醫療費用及支付標準。
1.根據《貴州省終末期腎病等6種重大疾病規範化診療方案(2012版)》(另發)和近年醫療費用水平，確定各種重大疾病次均醫療費用定額標準(以下簡稱定額標準)，實行即報即用。
(1)終末期腎病。
對確診為慢性腎功能衰竭(尿毒癥)且適合腹膜透析或血液透析治療的患者，在自願基礎上有手術指征的，給予“自體動靜脈內瘺成形術”，建立腹膜透析或血液透析通路。門診醫療費用3000元/例，住院醫療費用65438元+5000元/例。住院期間腹膜透析或血液透析治療的費用包括。
出院後繼續血液透析或腹膜透析、用藥、檢查等治療，醫療費用最高限價如下:
透析法
限價
序號
儲備票據
血液透析
480元以下(使用壹次性血液透析機)
壹個月不超過9次。
補償費用包括管道及透析器(壹次性)1套，透析液1套，穿刺針2根，生理鹽水6瓶(500ml)，抗凝劑，消毒耗材，血液透析操作，藥品費用，監護費用(含口服藥品，不含輸血等費用)。
血液濾過
1000元以下
壹個月不超過4次。
血液灌流
1900元以下
每月不超過1次
腹膜透析
腹膜透析液34.6元/袋
壹天4-5袋
補償費用包括:外接短管和碘液微帽(4-5個/天)、消毒耗材、腹膜透析手術、藥品費用、監測費用(含每次隨訪的化驗費用、治療費用、耗材空針65438支、采血針2支、無菌培養瓶5個，不含輸血等費用)。
腹膜平衡試驗
500元/次
壹年不超過5次。
Kt/V測定
500元/次
壹年不超過5次。
更換腹膜透析短管
340元/次
壹年不超過3次。
血液透析每例每年9.5萬元，腹膜透析每例每年9萬元。藥物包括:硝酸甘油、左旋卡尼汀、曲美他嗪、硝酸異山梨酯緩釋片；腎性貧血的治療藥物:促紅細胞生成素、鐵、葉酸；維生素b 12；腎性高血壓的治療藥物:硝苯地平片、卡托普利片、苯磺酸氨氯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、苯磺酸氨氯地平片、卡維地洛、倍他樂克、厄貝沙坦、氯沙坦；治療腎性骨病的藥物:碳酸鈣、氫氧化鋁、α-骨化醇；治療尿毒癥胃腸粘膜病變的藥物:瑞替丁、奧美拉唑、泮托拉唑、硫糖鋁制劑；血液透析抗凝溶栓藥物:低分子肝素鈣、低分子肝素鈉、肝素鈉、尿激酶。
(2)乳腺癌。
對於確診的患者，在自願的前提下，行乳腺切除術(包括保乳手術、乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術等)。)“實施有手術指征的治療(包括術前或術後化療)。各定點醫療機構醫療費用標準見附件2；無手術指征直接進行門診或住院化療或放療的，或術後需進行門診或住院化療或放療的，各放化療定點醫療機構年度醫療費用標準見附件2。
(3)宮頸癌。
對確診的患者，在自願的前提下，實施有手術指征的“根治性子宮切除術加腹膜後淋巴結清掃術(含腹腔鏡子宮切除術)”治療(含術前或術後化療)。各定點醫療機構醫療費用標準見附件2；無手術指征直接進行門診或住院放化療或術後需進行的，各定點醫療機構放化療全過程年度醫療費用標準見附件2。
(4)嚴重精神疾病。
對診斷為精神分裂癥、躁狂性精神病、雙相情感障礙、偏執性精神病、癲癇伴精神障礙、精神發育遲滯(伴精神障礙)的患者，實行規範化住院治療:
①住院天數在31-75天範圍內的重性精神疾病住院費用，在三級及以上專科醫院為8000元/例/次；三級及以上綜合醫院7000元/例/次；二級專科醫院6000元/例/次；二級綜合醫院、壹級專科醫院為5000元/例/次。
②無論何種原因，重性精神疾病患者住院時間不滿30天，住院費用未達到定額標準的，按實際住院醫療費用支付。
③無論何種原因，重性精神疾病患者住院時間> 75天的，從第76天起發生的醫療費用計為住院費用，按統籌地區原補償方案進行補償。
(4)達到臨床治愈標準出院後，病情需要繼續門診治療的，門診用藥、檢查等費用納入新農合門診大病補償範圍。
(5)耐多藥結核病。
耐多藥肺結核(ICD-10: A15.0，A15.1)應按照門診或住院標準進行治療。門診治療、住院治療、出院後門診連續註射或口服藥物治療、定期檢查及其他費用為65，438元+0.8萬元/例/年。
(6)艾滋病的機會性感染。
對確診為細菌感染(細菌性肺炎、細菌性腸炎、敗血癥、細菌性腦膜炎)、病毒感染(CMV視網膜炎、單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹病毒感染)、寄生蟲感染(弓形蟲病、隱孢子蟲病)、真菌感染(PCP)、口腔和食管念珠菌病、隱球菌性腦膜炎)的艾滋病機會性感染患者進行規範治療。病情需要繼續門診治療的，門診用藥、檢查等費用納入新農合門診大病補償範圍。
2、新農合基金支付。按照前款確定的定額標準，終末期腎病新農合基金支付90%，其他疾病新農合基金支付80%，對每個住院(或門診)重大疾病患者實行定額支付(打包支付)。
3.重大疾病患者付費。以核定的重大疾病病種定額標準醫療費用為基礎，終末期腎病患者按10%的自付比例支付個人承擔的費用，其他重大疾病患者按20%的自付比例支付。符合醫療救助條件的患者，新農合按病種付費後，按當地救助標準支付部分費用。
4、新農合基金對重大疾病患者，定額補償，無起付線，不受新農合報銷藥品目錄和診療項目目錄限制，不受新農合統籌基金患者最高封頂線控制。
5、因自動出院、轉院、死亡等特殊原因。、重大疾病患者退出主治療且醫療費用未達到定額標準50%的。根據實際住院醫療費用，新農合基金和重大疾病患者分別按80%和20%的比例支付。
6.臨床路徑外治療費用的審批。對確需脫離臨床路徑治療或需配合臨床路徑外治療的病例，由定點醫療機構填寫《貴州省農村居民重大疾病治療費用超支病例申請表》(附件3)，年底向省合醫辦提出審批申請，由省合醫辦定期組織專家對臨床路徑外治療費用的合理性進行審批。定點醫療機構年度申請同壹病種合理性超過臨床路徑的病例數不得高於本院總病例數的5%。
四、門診、住院、報銷和結算流程
(1)重大疾病患者應攜帶參合證(或卡)和身份證(或戶口本)到定點治療醫院就診(凡證件不規範的重大疾病患者應回當地新農合經辦機構開具參合證明和年齡證明)。對診斷為疾病支付範圍內的重大疾病患者，主治醫師應填寫《貴州省新型農村合作醫療重大疾病確認表》(附件4)，定點治療醫院應對患者參合情況進行審核。對需要住院治療的重大疾病患者，出具入院通知書。對重大疾病患者(如終末期腎病、婦女“兩癌”放化療、耐多藥肺結核等)應給予門診治療。)不需要住院的人。
(二)重大疾病患者住院時，住院費用按該疾病定額標準的20%預付，重大疾病患者出院時，個人自付費用按當年住院實際醫療費用的20%結算，預付的住院費用多退少補。門診治療根據患者與醫療機構簽訂的協議，分期支付規定的自付費用。
(3)定點醫院嚴格按照《貴州省終末期腎病等六大疾病規範化診療方案》(2012版)對患者進行治療。診療結束時，填寫(或由HIS系統自動生成)兩份《貴州省新型農村合作醫療補償結算表》(由新型農村合作醫療系統自動生成)，簽字並加蓋科室公章後，交由農合院。醫院農合會審核蓋章(留存壹份，結算時交患者所在新農合地區經辦機構壹份)，按有關規定上報醫療服務和重大疾病基金補償信息。終末期腎病門診透析、婦女“兩癌”化療、放療和耐多藥肺結核患者，先由定點醫院進行治療並與患者簽訂壹年或全周期的治療協議，醫院將協議提交患者所在地新農合統籌地區經辦機構，經辦機構可向定點醫院預撥定額費用。
(四)定點醫院申請新型農村合作醫療結算。定點治療醫院和農合提交①重大疾病患者《貴州省新型農村合作醫療制度重大疾病補償聲明》；(2)出院總結(終末期腎病門診治療總結、女性“兩癌”放化療總結、耐多藥肺結核患者門診治療總結)；(3)全額費用發票，定期向患者所在地的新農合統籌地區經辦機構申請撥付新農合基金應繳納的定額費用。
(5)統籌地區新農合經辦機構收到定點醫院重大疾病結算申請材料後，在10個工作日內完成審核，按照新農合基金定額支付標準向定點醫院撥付資金。
動詞 （verb的縮寫）組織和管理
(壹)省衛生廳確定的重大疾病範圍、定點醫院、定額標準、新型農村合作醫療基金支付比例、自付比例、住院及補償結算流程。監測並定期評估重大疾病醫療費用實際水平，隨著重大疾病醫療費用實際水平、高值耗材價格、醫療服務價格標準等重大調整或變化及時調整定額標準，建立定額標準動態調整機制。
(2)省衛生廳組織省級專家組，根據衛生部臨床路徑或診療規範，制定了《貴州省終末期腎病等六大疾病規範化診療方案》(2012版)；省農村合作醫療管理辦公室根據重大疾病規範化診療方案和醫療服務協議，對定點醫院的服務行為進行日常監管。
(三)定點醫院應嚴格審核確認患者的參合情況、實際年齡及其是否符合重大疾病範圍。對於不符合重大疾病範圍的患者，要做好政策解讀。承諾並嚴格遵守《貴州省終末期腎病等六大疾病規範化診療方案》(2012版)，規範醫療服務行為和收費行為，確保醫療安全和質量，主動接受監督。定點醫院不得拒絕或推諉危重病人；不得將重大疾病範圍外的疾病(或治療方法)升級或調換為重大疾病範圍內的疾病(或治療方法)，增加新農合基金；不得減少納入重大疾病規範化診療方案的診療項目和服務內容，損害患者利益；不得通過外包處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、住院分解、費用分解等方式將納入重大疾病規範化診療方案的醫療費用從當期住院醫療費用中剔除。，讓患者自掏腰包，增加經濟負擔。
(四)定點醫院違反前款規定，分別按病種累計，造成患者醫療費用增加654.38+0萬元以下或新農合基金損失654.38+0萬元以下的，除追回損失資金(基金)外，由省衛生廳給予通報批評處理並責令其整改；患者醫療費用增加654.38+10萬元(含)以上或新農合基金損失654.38+10萬元(含)以上的，除追回損失的基金(資金)外，省衛生廳將依法依規給予暫停或取消該疾病治療定點醫院資格等嚴肅處理，並向社會公布。
(五)統籌地區新農合經辦機構要廣泛宣傳和告知參合農民重大疾病範圍、定點醫院、管理和補償政策，積極引導重大疾病患者到定點醫院就診；負責審核結算新農合重大疾病患者定額補償費用，簡化相關手續，及時撥付定點醫院墊付資金。
(六)本實施方案由省農村合作醫療管理辦公室負責解釋，根據黔委辦發[20165438] 18號文，自2065438年3月1日(即201日之前收治的重大疾病患者)起執行。
附件(附後):
1.貴州省終末期腎病等6種重大疾病定點醫院情況
2.貴州省終末期腎病等6種重大疾病首批定點救治醫院名單。
3 .貴州省農村居民重大疾病治療費用超支情況費用申請表
4.貴州省新型農村合作醫療重大疾病診斷目錄
5.貴州省新型農村合作醫療重大疾病補償結算表
附件1
貴州省終末期腎病等六大疾病定點治療醫院條件
1.1終末期腎病(尿毒癥)治療定點醫療機構條件
血液透析
壹、血液凈化室資質:開展血液透析治療的單位必須是衛生行政部門批準的醫療機構，每年需要定期接受質控和檢查。
(1)開展血液透析的縣級醫院必須具備5臺及以上血液透析機，三級醫院必須具備10臺及以上血液透析機(硬件不達標需在半年內整改後再次申報)。醫院必須具備20張以上的內科床位，並配備相關的搶救設施。
(2)血液凈化室的結構布局:血液凈化室應合理布局，潔凈區必須與汙染區及其通道分開。必要的功能區包括潔凈區:醫務人員辦公及生活區、水處理室、配液室和潔凈倉庫；半潔凈區:透析準備室(治療室)；汙染區:透析治療室、候診室、汙水處理室等。
(3)血液凈化室管理規定:透析病歷登記與管理、透析器復用管理。
(4)血液凈化中心感染控制的管理要求(見20110版血液凈化管理標準操作規程第1點)。
二、血液凈化室人員標準:血液凈化室必須有合格的醫生和護士。透析室工作人員應通過專業培訓達到血液透析相關條件後方可上崗。
(1)醫生:1必須具有主治醫師職稱(2年以上血透室工作經驗)及以上，每年定期參加血液透析培訓的醫生。長期血管通路建立手術必須由具有相應資質的醫生進行。
(2)護士:根據透析機數量和患者數量配備護士。每個護士同時負責最多五臺透析機的操作和觀察，即護士和透析機按照1:5的比例配備；並且每年定期參加血液透析培訓。
(3)工程技術人員:擁有20臺以上透析機的血液凈化中心至少應配備1名專職工程技術人員。
腹膜透析
壹、腹膜透析室結構布局
(1)醫師和護士辦公區
(2)接待區
(3)培訓區域
(4)經營治療區:有孵化器；彈簧秤或嬰兒秤(用於稱量透析液)；稱重秤；
輸液架(懸掛腹膜透析液)；治療載體；洗臉池；紫外線燈；掛鐘；有蓋汙物桶；血壓計；診療床；供氧裝置；中央負壓接口或設備；救援車(包括救援必需的物品和藥品)。
(5)手術室
(6)汙水處理區
(7)存放區:存放區用於存放腹膜透析病歷、腹膜透析液和耗材。應符合《醫院消毒衛生標準》(GB15982-1995)中規定的ⅲ類環境，並保持通風、避光、幹燥。
二、腹膜透析治療專業資質
(1)醫師:應持有醫師資格證和醫師執業證書，並有兩名以上醫師接受過腎臟病和腹膜透析方面的專門培訓。負責腹膜透析導管的醫師是經過培訓且合格的腎病學家或熟悉腹膜透析導管技術的外科醫生。
(2)護士:應持有護士資格證和護士執業證，接受過3個月以上系統的腹膜透析理論和臨床培訓。腹膜透析室(中心)門診20 ~ 30人以上有1名專職腹膜透析醫生和1名專職護士，每50名患者需要1名專職護士。每80名患者需要增加1名專職醫生。應根據腹膜透析住院患者數量增加專職醫生和護士的數量。
三、腹膜凈化室管理程序
(1)病案管理:配備電腦，具備上網條件；透析病歷由醫療機構按照相關要求統壹保存。
(2)隨訪系統:電話隨訪；家訪；門診隨訪；醫院隨訪。
1.2乳腺癌治療定點醫療機構條件
壹、基本條件:科室設置、床位、手術室條件符合二級以上綜合醫院標準，有專科門診。
人員要求:大手術至少應有壹名主任醫師或兩名副主任醫師。科室內應有2-3人具有半年及以上專科培訓經歷，每年至少有1人參加過壹次專題研討。
三、設備要求:1，超聲探頭在7.5 MHz以上的高頻彩色多普勒超聲診斷儀；2.數字乳房x光機；3.帶乳腺活檢的粗針活檢系統(包括Budd活檢儀或Mammoton乳腺活檢系統)；4.有1.5T乳腺核磁共振(不需要)。
四。技術要求:1。病理科可開展快速冰凍病理診斷和常規病理診斷。人員具備相關資質和專門培訓經驗，能夠出具相對可信的病理診斷和乳腺癌相關免疫組化結果，並具有相應的質量控制體系。或者不具備上述診斷條件，但有固定的程序和相應的制度將樣本送至其他醫療機構進行診斷，且送樣機構必須具備相關資質。2.臨床專科醫生可以對乳腺癌患者進行規範化的診斷和治療(包括診斷、鑒別診斷和治療，具體按照衛生部發布的《乳腺癌診斷和治療標準(2011版)》進行)。3.具備放射治療基本設備(如直線加速器)的醫院應當依法取得《放射診療許可證》和《大型醫用設備配置許可證》。專科醫生和放療技術人員具備相關資質，能夠開展規範化放療。放射治療基礎技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求。4、如果沒有放化療條件，應該有相應的轉診制度，讓有放化療指征的患者得到相關治療。
1.3宮頸癌治療定點醫療機構條件
壹、基本條件:有專科門診的綜合醫院。
人員要求:婦科至少要有壹名主任醫師或兩名副主任醫師。能夠開展宮頸癌的各種診斷技術和方法，能夠開展宮頸癌的各種規範化手術和化療。學科帶頭人參加過半年以上的專門培訓，有人壹年參加過壹次相關學習；
3.技術要求:1。病理科可開展TCT、術中冷凍、宮頸癌的病理診斷。人員具備相關資質和專科培訓經驗，能夠出具相對可信的宮頸癌相關病理診斷和免疫組化結果，並具有相應的質量控制體系。或者不具備上述診斷條件，但有固定的程序和相應的制度將樣本送至其他醫療機構進行診斷，且送樣機構必須具備相關資質。2.手術室:有相應規範化管理的層流手術室和ICU病房。3.具備放射治療基本設備(如直線加速器)的醫院，應當依法取得《放射診療許可證》和《大型醫用設備配置許可證》。專科醫生和放療技術人員具備相關資質，能夠開展規範化放療。放射治療基礎技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求。4、如果沒有放化療條件，應該有相應的轉診制度，讓有放化療指征的患者得到相關治療。
1.4耐多藥肺結核定點醫療機構條件
壹、三級以上醫療機構已批準結核病科註冊。
二是醫院可常規開展結核分枝桿菌培養、菌型鑒定和壹線、二線抗結核藥物藥敏試驗，可開展結核分枝桿菌PCR檢測和耐藥基因檢測。
三、醫院結核病科具有完善的學科設置和學術梯隊；專家團隊中具有高級職稱的人員；可以對耐多藥患者進行規範化治療。
第四，相關部門設置良好。
1.5艾滋病機會性感染治療定點醫療機構條件
壹、傳染病醫院；
二、設有傳染病病區的綜合醫院(科室)；
三、具備收治傳染病人條件的中醫醫院。