就在昨天，國家醫保局印發了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知，明確指出在試點取得初步成效基礎上，加快推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。
2021年底，DRG試點醫院將正式實施DRG付費，與此同時，醫保局DRG付費系統也正式向醫院端開放了病例結算明細，明確DRG分組、權重、費率、DRG成本系數等內容，正式付費的神秘的面紗終於揭開了。今天就和大家壹起讀懂DRG結算明細。 大家可以通過醫保局DRG系統中結算明細裏的字段了解DRG結算相關信息(由於目前最終結算辦法尚未定稿，以下解讀主要是依據結算辦法征求意見稿及DRG結算明細)，比如基金類型、入組狀態、病例結算類型、DRG支付標準、支付比例、月度預付金額等等，通過以上字段我們需要明確以下幾方面內容:壹、明確DRG結算範圍:
基金類型包含職工、居民。但是生育保險患者如何結算?是否納入DRG付費呢?這裏就要明確哪些類型病人不納入DRG結算，具體以下幾類患者不納入DRG結算。同時目前DRG結算的僅為統籌基金(結算明細中稱為“基本醫療支付金額”)，大額基金不納入DRG結算。 其中費用極低病例是指住院總費用低於DRG支付標準30% (含30%)的入組病例; 費用極高病例是指住院總費用高於DRG支付標準3倍(不含3倍)的入組病例。 部分費用極高病例不納入DRG結算主要體現在病例結算類型字段中“按特殊費用極高組”，這類病人目前仍按項目結算。二、明確按最低權重結算情況:
最低權重支付是指在某些特定情況下，權重按照0.1進行支付，三級醫院支付標準為1489元;二級醫院支付標準為1183元。 針對入組狀態為“入組”的患者:當出現超時上傳時(出院結算後超過10天上傳結算清單)，則按最低權重進行支付。 針對入組狀態為“未入組”的患者均按照最低權重進行支付，造成未入組有三種情況。第壹是數據未匹配導致未入組(醫保結算清單未上傳或者截止到DRG月度結算時仍未上傳)、其次是病案質量導致未入組、最後是分組器返回未入組(0000組、QY組)。其中最常見的是分組器返回未入組，尤其是QY組，應引起高度重視。三、明確按權重為1結算的情況:
不穩定組暫時按照權重為1進行月度結算。不穩定組是指組內病例為10例以下，當年末組內病例數超過10例後，重新計算權重值，確定付費標準。目前不穩定病組有FB19心臟輔助系統植入、FF11外周動脈人工/自體血管置換/搭橋手術伴嚴重合並癥或並發癥、JC11顏面及其他皮膚、皮下組織成型術伴嚴重合並癥或並發癥等DRG組。四、明確DRG結算基金的計算:
DRG結算基金在公示明細中的字段為“月度預付金額”。月度預付金額是根據公式計算得出，該公式為 公式看上去挺復雜的，以下就以兩個例子幫助大家進行理解。第壹個例子，壹位居民醫保患者，入組非基礎組NA19，其費用及各項基金支付額如上圖所示。
1、確定NA19的DRG支付標準=權重*費率*DRG成本系數=2.74*13920*1.07=40823元; 2、計算該患者綜合報銷比例=統籌基金支付費用/(政策範圍內醫療費用-進入大額範圍費用-起付線)=8398/(46673-22102-1438-840)=37.67%，註意進入大額範圍費用僅是針對職工患者，居民的大病支付跟公式中進入大額範圍費用沒有關系! 3、計算該病人(居民)DRG基金支付=(DRG支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線)*該患者綜合報銷比例=(40823-22102-1438-840)*37.67%=6194元第二個例子，壹位職工醫保患者，入組基礎組GE19，其費用及各項基金支付額如上圖所示。
1、確定GE19的DRG支付標準=權重*費率*DRG成本系數=0.88*13920*0.85=10394元，註意對於基礎組DRG成本系數為0.85; 2、計算該患者綜合報銷比例=統籌基金支付費用/(政策範圍內醫療費用-進入大額範圍費用-起付線)=5520/(13506-5707-406-1833-0)=99.28%; 3、計算該病人(職工)DRG基金支付=(DRG支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線-進入大額範圍費用)*該患者綜合報銷比例=(10394-5707-406-1833*99.28%=2430元。五、明確醫院存在盈余及虧損情況:
當統籌基金金額大於月度預付金額時(不含清算)，說明醫院得到的補償較按項目結算低，即出現虧損;當統籌基金金額小於月度預付金額時，說明醫院得到的補償較按項目結算高，即出現盈余;上述第壹個居民例子最終情況是按項目結算時為8938元，最後按DRG結算得到的金額為6194元，即出現虧損，同樣第二個例子也是出現虧損。 如何看懂醫保結算明細將是DRG實際付費中重要的環節，他能清晰的指出醫院在DRG運行過程中存在的問題，提升醫院應對能力!