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《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》實施時間

第壹章總則第壹條為推進健康中國建設,保障參保人員基本用藥需求,提高基本醫療保險藥品科學化精細化管理水平,提高基本醫療保險基金利用效率,推進治理體系和治理能力現代化,根據《中華人民共和國社會保險法》和《中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》,制定本暫行辦法。第二條本辦法適用於基本醫療保險藥品範圍的確定和調整,以及各級醫療保障部門對基本醫療保險藥品的支付、管理和監督。第三條基本醫療保險用藥範圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)進行管理。符合藥品目錄的藥品費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。藥品目錄實行通用名管理,藥品目錄中通用名相同的藥品自動屬於基本醫療保險基金支付範圍。第四條基本醫療保險藥品管理堅持以人民為中心的發展理念,切實保障參保人員的合理用藥需求;堅持“保基本”的功能定位,盡力而為、量力而行,藥品保障水平與基本醫療保險基金和參保人員承受能力相適應;堅持分級管理,明確各級職責和權限;

堅持“保基本”的功能定位,盡力而為、量力而行,藥品保障水平與基本醫療保險基金和參保人員承受能力相適應;堅持分級管理,明確各級職責和權限;堅持專家評審,適應臨床技術進步,實現科學化、規範化、精細化、動態化管理;堅持中西醫並重,發揮各自優勢。

第五條《藥品目錄》由仿制藥、西藥、中成藥、協議期談判藥品和中藥飲片五部分組成。省級醫療保障行政部門根據國家規定添加的藥品單獨列出。為維護臨床用藥安全,提高基本醫保基金使用效率,《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行了限制。

第六條國務院醫療保障行政部門負責建立基本醫療保險藥品管理制度,制定和調整全國基本醫療保險藥品範圍、使用和支付的原則、條件、標準和程序,組織制定、調整和發布國家藥品目錄,編制統壹的醫療保險代碼,管理和監督全國基本醫療保險藥品使用。國家醫療保障機構受國務院醫療保障行政部門委托,承擔國家藥品目錄調整的具體組織實施工作。

省級醫療保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險藥品管理工作,制定本地區基本醫療保險藥品管理政策措施,並負責藥品目錄的監督實施。各省(自治區、直轄市)以國家藥品目錄為基礎,按照國家規定的調整權限和程序,將符合條件的民族藥、醫療機構制劑和中藥飲片納入省級醫保支付範圍,按規定報國務院醫療保障行政部門備案後實施。

協調地區醫療保障部門落實藥品目錄及相關政策,按照醫保協議審核、監督和管理定點醫療機構醫保用藥行為,按規定及時結算和支付醫保費用,承擔相關統計監測和信息報送工作。

第二章藥品目錄的制定和調整

第七條列入國家藥品目錄的藥品應當是國家藥品監督管理部門批準的化學藥品、生物制品、中成藥(民族藥)、按照國家標準加工的中藥飲片,符合臨床必需、安全有效、價格合理的基本條件。支持符合條件的基本藥物按要求納入藥品目錄。

第八條下列藥品不列入《藥品目錄》:

(壹)主要起滋補作用的藥物;

(二)含有國家珍貴、瀕危野生動植物的藥品;

(三)保健藥品;

(四)預防性疫苗和避孕藥具;

(5)具有增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙戒酒作用的藥物;

(六)因納入診療項目而不能單獨收費的藥品;

(7)酒制劑、茶制劑、各種果味制劑(特殊情況下兒童除外)、口服制劑、口服泡騰劑(特殊情況下除外);

(八)其他不符合基本醫療保險規定的藥品。

第九條有下列情形之壹的,《藥品目錄》中的藥品,經專家評審後,直接調出《藥品目錄》:

(壹)藥品批準文號被藥品監督管理部門撤銷、吊銷或者註銷的藥品;

(二)有關部門列入負面清單的藥品;

(三)綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素後,風險大於收益的藥物;

(四)以欺詐等非法手段進入藥品目錄的藥品;

(五)國家規定應當直接轉出的其他情形。

第十條藥品目錄中的藥品符合下列條件之壹的,經專家評審等規定程序後,可以調出藥品目錄:

(壹)在同壹治療領域,價格或費用明顯偏高且無合理理由的;

(二)臨床價值不確定,可以更好替代的藥物;

(三)其他不符合安全、有效、經濟條件的藥品。

第十壹條國務院醫療保障行政部門建立健全動態調整機制,原則上每年調整壹次。

國務院醫療保障行政部門根據醫療保險藥品需求、基本醫療保險基金收支、承受能力、目錄管理重點等因素,確定當年調整藥品目錄的範圍和具體條件,研究制定調整工作方案,依法征求有關部門和各方意見並向社會公布。企業申報且符合當年藥品目錄調整條件的藥品,納入年度調整範圍。

第十二條建立《藥品目錄》準入與醫療保險藥品支付標準(以下簡稱支付標準)的銜接機制。除中藥飲片外,原則上同步確定新納入《藥品目錄》藥品的支付標準。

獨家藥品通過準入談判確定支付標準。

非獨家藥品中,國家組織藥品集中采購(以下簡稱集中采購)遴選藥品,按照集中采購有關規定確定支付標準;對其他非獨家藥品,采用準入招標方式確定支付標準。

實行政府定價的麻醉藥品和第壹類精神藥品的支付標準按照政府定價執行。