第十條規範和完善職工基本醫療保險支付政策。用人單位按繳費基數的7%繳納(不含生育保險)，個人按繳費基數的2%繳納；2023年6月5438+10月起，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員按繳費基數的7%繳費(不含生育保險)，從業期間不建立個人醫療保險賬戶。
第十壹條統壹醫療保險支付範圍。基本醫療保險普通門診保障執行統壹的醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施範圍目錄。參保職工住院期間和享受長期護理保險醫療優撫待遇期間發生的普通門診醫療費用，不納入普通門診統籌基金支付範圍；享受保險機構長期護理、居家護理待遇期間的普通門診醫療費用，納入普通門診統籌基金支付範圍。可同時享受職工普通門診醫療保險待遇和慢性病、特殊疾病門診醫療保險待遇。
第十二條規範門診慢性病和醫療保險政策。根據省有關規定，統壹全市基本疾病的名稱和鑒定標準。對部分慢性病和特殊病種，根據基金承受能力和普通門診支持水平，通過門診支持機制轉換，實現從病種支持向費用支持的過渡。
第十三條拓寬門診用藥保障渠道。支持定點零售藥店外部處方調劑結算，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的藥品保障服務納入門診保障範圍，實行與定點醫療機構統壹的門診支付政策，將年度起付標準和年度最高支付限額與定點醫療機構相結合。
第十四條鼓勵“互聯網+”醫療服務。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付範圍，以醫保電子憑證為媒介，開辟慢性病和特殊病種隨訪的醫保網上支付渠道，實現網上掛號、網上隨訪、網上處方換藥、處方流轉、醫保支付、藥品配送等服務功能。
第十五條完善醫療保險信息化管理。建立全市統壹的門診信息系統，實現醫保經辦機構與定點醫療機構的互聯互通和資源共享。定點醫療機構要建立處方等信息上傳系統，加強門診費用的日常審核和監管。參保人員在定點醫療機構發生的門診費用實行網上實時結算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
第十六條完善醫療費用結算支付方式。將門診醫療服務納入醫保定點醫療機構協議管理，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革。對普通門診和慢性病、特殊疾病門診，可實行按人頭付費、按病種付費等復合付費方式。
第十七條做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢性病和特殊疾病管理措施的銜接，引導參保人員首次到基層就醫，促進基層醫療衛生服務體系的完善。
第十八條明確住院門急診支付政策。參保人員住院前發生的政策範圍內的門診和急診費用，按普通門診統籌政策支付；在緊急搶救無效死亡的，其政策範圍內的醫療費用按壹次住院報銷。
第五章監督管理
第十九條完善監督管理機制。建立健全與門診經濟保障相適應的基金管理制度和審核檢查機制，落實定點醫療機構主體責任。定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生法律法規和政策，實行就醫實名制登記，嚴格掌握適應癥，因病施治，合理診療，積極宣傳醫療保險政策法規。嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥、利用職工醫保個人賬戶和普通門診報銷額度騙取醫保基金等違法行為和問題，確保資金安全、高效、合理使用。完善門診醫療服務監測分析機制，引導定點醫療機構規範提供醫療服務。
第二十條嚴格執行醫療保險基金收支管理，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，做好收支信息統計。完善個人賬戶省內、跨省結算智能監控平臺、“壹卡通行”定點醫療機構動態維護機制、常態化檢查機制和應急處置機制。完善門診醫療服務監測分析機制，引導定點醫療機構規範提供醫療服務。
第六章附則
第二十壹條市醫保局、市財政局可根據上級部署、醫療保險基金支付能力等情況，調整門診護理標準。
第二十二條本實施細則由市醫療保險局負責解釋。