二、按病種付費概念辨析及其具體形式
從廣義上來講,按病種付費是指對疾病診斷及其治療方式進行某種形式的病例組合,並根據病例組合的結果進行付費的支付方式。根據采用疾病診斷及手術操作的多少、次序、以及是否考慮病例個體特征和嚴重程度等可以將按病種付費分為單病種付費,單病種分組付費、基於大數據的病種分值付費(DIP)、按疾病診斷相關組(DRG)付費等幾種具體形式。 單病種付費是指僅以疾病主要診斷或主要手術操作作為病例組合的要素,並按單病種制訂付費標準的付費方式,曾是醫保和衛生部門長期推行的收付費改革方式。單病種付費的病例組合要求必須是診斷和治療相對規範單壹,且療效判定標準明確的病種,因此壹般覆蓋範圍較窄,難於實現住院病人的全覆蓋。截止到2019年,盡管全國85%以上的統籌地區都開展了單病種付費,但其覆蓋人次僅占總人次的5.8%。單病種分組付費是在單病種付費的基礎上根據病情嚴重程度對單病種做了粗略的進壹步劃分。但總體上來說,二者由於先天局限,難於成為按病種付費主流。 按病種分值付費是指根據不同疾病類別所發生費用之間的比例關系,給相應的病種確定病種分值,並在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基於病種分值和分值點值形成支付標準,對醫療機構病例實現結算的支付形式。通過大數據分析技術,利用患者“疾病診斷+治療方式”的***性特征對病案數據進行客觀分類形成病例組合,醫保據此進行付費即為“基於大數據的按病種分值付費(DIP)”。它通過對實際住院病人“疾病診斷+診療方式”自然窮舉組合,反映了臨床客觀現實,較易為醫院接受,是我國本土發展的病例組合方式。目前已在廣州等71個城市開展試點。 按疾病診斷相關組(DRG)付費則是指綜合考慮病例的年齡、疾病診斷、合並癥、並發癥、治療方式、病情嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若幹相關診斷組進行管理的體系。如對各相關診斷組制訂付費標準,即為按疾病診斷相關組付費。它可以對疾病進行科學的分類和分組,並促進醫生診療行為的規範和醫療服務管理的精細化,是目前各國普遍用於衡量醫療服務質量效率及進行醫保支付的壹種重要工具。2019年以來,國家醫保基於國內外DRG發展經驗,開發出了用於醫保支付的CHS-DRG。目前已有北京等30個國家試點和100余個省級試點城市。三、DRG與DIP的異同點以及各自的優勢和不足
DRG和DIP作為目前國家兩種最主要的按病種付費方式,盡管其本質上都是病例組合(Case Mix)的具體形式,但在核心理念、分組原則等細節上也存在諸多不同,各有優勢和不足。二者的主要差異如表1所示。 表1 DRG與DIP比較四、當前DRG和DIP付費的推進和實施策略
1.DRG和DIP各有優劣,會在壹定時間內平行發展。
DRG和DIP是按病種(病組)付費的不同技術方案,都有助於減少按項目付費占比,有利於按醫療服務產出付費,有利於規範數據治理,有利於引導醫療行為規範。由於兩種分組方案都能對全部病例分組,因此沒有必要混合使用DRG和DIP。統籌區應當選擇DRG或DIP中的壹種作為主要支付方式,床日、人頭、項目等為輔助支付方式,實行多元復合支付。但從國際上看,選用DRG付費是現階段大多數采用病種(病組)付費的國家的選擇,且病種付費是DRG付費的過渡階段。DRG付費更有利於國際比較和交流,便於評價醫保基金使用效率。從實踐上看,DRG付費綜合了臨床實踐和簡化管理的需要,既考慮了臨床疾病治療分類和病人個體特征,也考慮了醫保管理需求,更容易形成醫保和醫療機構的協商壹致。2.具體支付方式選擇要考慮當地實際情況因地制宜。
醫保支付方式的選擇要密切結合當地的實際情況,考慮當地醫保基礎技術標準現狀、經辦機構管理能力和改革意願、信息系統開發水平、醫療服務監管能力、定點醫療機構協作狀況、擬實施支付方式的特點等,綜合做出決策。國務院辦公廳在2017年發布的《國務院辦公廳關於進壹步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)提出“各地要從實際出發,充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素,積極探索創新,實行符合本地實際的醫保支付方式”。DRG付費應用需要較好的信息基礎條件和專業人員隊伍,有較好的病案質量和診療流程規範化基礎。而DIP試點相對來說對專業人員隊伍和病案編碼質量要求略低。3.建立所有支付方式通用的數據池和數據治理機制,打牢支付方式改革信息基礎。
DRG和 DIP兩種支付方式在現階段是平行推進的關系,壹個地區可以用DRG或DIP的方式將全部住院病例分組。兩種方法使用的數據來源都是醫保結算清單和收費明細,數據標準都是醫療保障信息業務編碼。需要進壹步明確DRG和DIP的最小數據集,使用統壹的接口標準采集數據,形成醫療機構-統籌區醫保部門-省級醫保部門-國家醫保部門的數據傳輸通道,實時或每天報送。同時,要制定統壹數據的治理機制,加強病案、財務等部門的數據規範化培訓工作,完善數據的邏輯校驗和智能審核,確保數據使用的準確性。方便各種支付方式無縫切換,避免“重復建設”、“翻燒餅”等問題。4、促進疾病臨床診療規範化,轉變醫療服務行為是DRG/DIP改革的核心。
醫保支付改革的最終目的是逐步轉變定點醫院和醫生的醫療服務行為,促進醫院醫療服務行為的規範化和合理化,從而降低或合理控制醫療服務成本和費用,減少醫保基金浪費,使有限的醫保基金得到最高效的使用。因此,支付方式改革的設計要考慮病人全覆蓋、基金可持續、流向分級化、診療規範化、費用合理化、技術得發展等原則,建立促進基金支出安全、醫生行為轉變、病人負擔減輕的可持續發展新機制。在這壹方面,DRG通過病例組合指數(CMI)、費用消耗指數、時間消耗指數、中低風險病人死亡率等壹系例評價指標實現了對醫療服務能力、效率和質量的全向監管。而DIP則通過違規行為監管輔助目錄對病案質量、二次入院、低標入院等行為實現監管。5.積極推動基於DRG和DIP的醫保和醫院精細化管理。
DRG和DIP的應用可以使用統籌區域內各醫療機構的醫療行為和治療結果透明化,有利於針對性地開展醫保精細化管理,同時也有利於醫療機構開展內部精細化管理。如DRG是從臨床解剖部位和治療類別分類,在壹個組內可能有不同的操作方式,比如闌尾手術組包括腹腔鏡和切開的方式,這使得臨床需要選擇合適的手術操作,降低組內成本,從而得到合理的結余。DRG對醫院內部管理提出了更高的要求,擠壓了過高成本帶來的水分。在DIP下,每個病例組合可以在全市醫療機構比較,通過大數據的方式發現異常值,包括同壹個病例組合費用異常、診療數量異常、住院次數和時間異常等,作為問題線索,從而分析二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險。經過壹段時間的運行,可以反饋給醫療機構,使全市各個病例組合的各項數據均衡化。通過實現病例的橫向可比,避免了不規範的診療行為,擠壓了不規範帶來的水分。推動基於DRG和DIP的醫院內部精細化管理是DRG/DIP付費改革持續推進和醫院落地的重要推動力。6.強化醫保監管是DRG/DIP付費改革成功的保證。
沒有壹種支付方式是萬能的,任何醫保支付方式,包括DRG和DIP,都有其相應的優點和不足。支付方式改革只是提供壹種機制上的設計,引導定點醫院和醫生的醫療服務行為向著規範、合理的方向轉變,使醫保基金在相對科學的情況下得到高效利用。DRG和DIP付費都是按病種付費的具體形式,它們壹方面都可以促使醫院主動降低服務成本,提高資源利用率,較好地控制醫療費用總量,避免醫保基金超支,但另壹方面也都有可能導致醫院推諉重病人、分解住院、升級診斷、減少服務等風險,從而可能損害醫療質量。而這就要求醫保經辦機構進壹步強化醫保監管,避免或減少上述行為的發生。例如切實加強對病案質量和臨床診療質量的監管,根據按病種付費病例的變化情況,有針對性地對可能存在問題的病案進行抽查,建立相關專家組對病案質量和臨床診療過程進行分析和評估,並根據抽查結果督促定點醫院規範行為和合理診療,並客觀地記錄病案和進行編碼,保證病例入組的準確性。