崇明縣農村合作醫療工作實施意見的通知
崇府辦發〔2009〕89號
各鄉、鎮人民政府，縣政府有關委、辦、局，在崇市屬有關單位：
縣衛生局制定的《2010年崇明縣農村合作醫療工作實施意見》已經縣政府同意，現轉發給妳們，請認真按照執行。
二○○九年十二月二日
2010年崇明縣農村合作醫療工作實施意見
合作醫療制度是黨中央、國務院為解決農村居民看病就醫問題而建立的壹項基本醫療保障制度，是落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重大舉措。為進壹步鞏固和完善本縣農村合作醫療保障制度，根據衛生部、民政部、財政部、農業部、中醫藥局等五部門聯合下發的《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》（衛農衛發〔2009〕68號）和市政府《關於加強和完善本市新型農村合作醫療工作的意見》（滬府辦〔2008〕55號）文件精神，結合本縣實際，現就2010年本縣農村合作醫療工作提出如下實施意見：
壹、 保障對象
（壹）應參加對象
本縣範圍內未參加“城鎮職工基本醫療保險”、“小城鎮醫療保險”、“中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障”、“城鎮居民基本醫療保險”的具有本縣農業戶口的農村常住居民為應參加對象，要求壹人參加時，該居民所在家庭的其他應參加對象均須參加。
（二）可參加對象
已參加“小城鎮醫療保險”的本縣農村居民。可參加戶籍所在地鄉鎮的合作醫療，但只能享受普通門急診醫藥費補償。
二、基金來源
（壹）個人繳費
建立和完善穩定、長效、合理增長的新型農村合作醫療籌資機制,個人繳費按上年度農村居民人均可支配收入2%的比例繳納。2010年本縣合作醫療應參加對象個人繳費為150元，可參加對象為140元。
（二）企業和村集體對合作醫療的扶持
企業、村集體應繼續執行《上海市人民政府批轉市農委、市衛生局、市財政局關於改革和完善本市農村合作醫療制度意見的通知》（滬府〔1997〕13號）和《上海市人民政府辦公廳轉發市衛生局等五部門關於加強和完善本市新型農村合作醫療工作意見的通知》（滬府辦〔2008〕55號）關於基金籌集的要求和標準，隨個人繳費水平的提高相應加大扶持和資助力度。2010年村集體按實際參加農村合作醫療人數扶持每人10元。
（三）政府扶持
根據新型農村合作醫療籌資按個人繳費、企業和村集體資助、政府扶持的原則，在本縣合作醫療個人繳費、企業和村集體籌集資金的基礎上，縣、鄉鎮兩級政府繼續加大扶持力度。2010年縣、鄉鎮政府扶持合作醫療基金以實際參加農村合作醫療人數為基數，縣財政補助每人300元（含市補貼100元），鄉鎮財政扶持每人115元。
三、基金使用與補償原則
（壹）基金使用
2010年，全縣合作醫療基金繼續實施縣級統籌，以進壹步提高合作醫療基金統籌能力和使用效率。健全鄉鎮農村合作醫療基金定額使用制度，年終資金結余的，轉入下壹年度繼續使用，且不影響下壹年度額度；年終資金超出定額部分的，由縣、鄉鎮兩級財政按1：1比例分擔。本島以外和零星報銷結報辦法不變，仍然由各鄉鎮合作醫療基金管理辦公室予以結算，縣合作醫療基金管理辦公室定期審核，定期劃轉基金，保障基金正常運轉。
（二）補償比例
1、門診補償：在村衛生室就診，補償80%；在鄉鎮社區衛生服務中心就診，補償70%；在縣級醫療機構就診，補償50% ；在市級醫療機構就診，補償40%；村衛生室門診費用每次限額 30元，每月就診不超過5次，鄉鎮級及以上醫療機構門急診費用每次限額120元，每月就診不超過5次；全年門急診補償累計封頂額為1200元。
2、住院補償：在鄉鎮社區衛生服務中心就診，補償比例為70%；在縣級醫療機構就診，補償比例為50%；在市級醫療機構就診，補償比例為40%。島外門診和住院未辦理縣級醫院轉診手續的或非醫保格式的發票和無用藥明細的，補償比例相應下浮10個百分點。補償封頂額為50000元。
3、尿毒癥、白血病、腫瘤、血友病、再生障礙性貧血病人的門診血透、腹透、放療、化療和治療費用（包括腎移植後抗排異用藥），按普通住院病人結報比例給予補償，封頂額為50000元。此類病人中若同年發生其他疾病的，住院醫藥費用可按普通住院病人結報比例給予補償，但年內諸病種費用補償累計封頂額仍為50000元。
4、甲型病毒性肝炎、肺結核、菌痢、傷寒等傳染性病人和精神病人的住院醫藥費用，實行零起付線補償，報銷封頂額為50000元。根據崇衛醫防〔2000〕4號《關於印發〈崇明縣肇事肇禍特困精神病人住院費用分別承擔實施辦法（試行）〉的通知》精神，精神病人住院醫藥費用已實行三級負擔的，合作醫療不再予以補償。
（三）補償範圍
合作醫療補償範圍：基本參照城鎮職工基本醫療保險範圍執行。安裝心臟起搏器等植入性手術材料以及射頻消融術等高額特殊治療材料費，按50%的比例列入可報基數；長期在本縣以外本市以內居住和工作壹年以上者，本人提出須要縣外就醫的，可到戶口所在地鄉鎮合作醫療基金管理辦公室辦理就醫轉移手續。否則，補償比例下降10個百分點。
合作醫療不予補償範圍：城鎮職工基本醫療保險不予報銷的範圍與項目；非公立機構就醫的費用（包括已列入醫保範圍的機構）；本市公立醫療機構設置的特需病房和本市特需醫院發生的費用；外省市就醫發生的費用（急診除外）；臟器移植發生的費用；各種非疾病因素（車禍、酗酒、服毒、打架、工傷、職業病、自殘等）造成的費用均不屬報銷範圍。
四、鞏固和完善大病減貧醫療費用補助基金制度和新型農村合作醫療風險基金制度
加強新型農村合作醫療大病和資金運作的風險管理。按照《財政部、衛生部關於印發〈新型農村合作醫療基金財務制度〉的通知》的要求，從當年統籌基金總額（含歷年結余部分）中提取5%作為大病減貧醫療費用補助資金，提取10％作為新型農村合作醫療風險基金，其余作為門急診與住院統籌基金支出。統籌基金累計結余（含風險基金）壹般不超過當年籌集基金總額的25％。大病減貧醫療費用補助基金主要用於參加新型農村合作醫療的低保戶和低收入家庭人員享受住院或門診大病統籌後、社會醫療救助後，其壹次性自負醫療費用超出1萬元以上部分的再按可報銷部分50%比例補助，補助最高標準為50000元。新型農村合作醫療風險基金主要用於彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難。
五、全面推行定點醫療機構就診補償實時報銷制度和總量控制制度
為方便農民看病報銷，從2010年起，在本縣衛生系統內全面推行合作醫療定點醫療機構門診和住院補償費用當場報銷制度，合作醫療經辦機構對定點醫療機構墊付費用予以定期結算。全年費用實行總量控制、合理使用，確保基金運行安全。
六、加大職能部門和社會團體對合作醫療的救助力度
民政部門及慈善基金會，殘聯等社會團體繼續堅持每年對五保戶、低保戶、殘疾人等參加合作醫療的對象給予補助，做到應保盡保。
七、實施合作醫療基金縣級統籌，加強監督管理和考核
全縣農村合作醫療資金由縣合作醫療基金管理辦公室統壹管理，統壹使用，統壹補償，提高基金集中統籌和使用效能。各鄉鎮政府要按照本實施意見加強管理、規範操作、嚴格把關。縣合作醫療基金管理辦公室要組織人員力量制定管理制度、規範操作流程，加強監督，加強考核，考核項目列入各鄉鎮政府年度目標管理內容。
八、長興、橫沙合作醫療管理保障制度
長興鎮、橫沙鄉農村合作醫療工作模式、操作辦法在保持原有特色的基礎上，根據本實施意見將補償結構作適當調整，逐步向縣級統籌接軌。
九、附則
本意見自2010年1月1日起實施，意見中未涉及的內容按照崇府發〔2005〕104號、崇府發〔2007〕5號、崇府辦發〔2007〕55號、崇府辦發〔2008〕55號文件執行。
崇明縣衛生局
二〇〇九年十壹月四日