壹.壹般要求
(1)總體思路。按照國家和省深化醫藥衛生體制改革的部署和要求，圍繞建設健康強省、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，堅持以維護人民健康為中心，大力推進醫療衛生工作重心下移和資源下沈，結合實施分級診療制度和全科醫生制度建設，加快家庭醫生簽約服務。不斷豐富和規範簽約服務內容，突出中西醫結合，增強群眾主動簽約意願；建立健全簽約服務的內部激勵和外部支持機制，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；加強家庭醫生隊伍建設，為簽約服務提供人才保障；完善自上而下的聯動機制，推進基層首診和分級診療，為群眾提供全面、持續、協調的基本醫療衛生服務，增強人民群眾的獲得感。
(2)工作目標。在全面推進家庭醫生簽約服務的基礎上，到2017年底，全省家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上；老年人、孕婦、兒童、殘疾人等重點人群和高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢性病患者簽約服務覆蓋率達到30%以上。到2017，全省基本建立目標明確、內容清晰、服務規範、政策配套的家庭醫生簽約服務體系。家庭醫生簽約服務覆蓋率30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的簽約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。
二、任務
(壹)明確合同服務主體
1.明確家庭醫生是簽約服務的第壹責任人。家庭醫生簽約服務以政府辦基層醫療衛生機構為主，其他形式為輔。目前，家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構的註冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫全科醫生)，以及鄉鎮衛生院的能力醫生和鄉村醫生。積極倡導合格的在職臨床醫生和退休臨床醫生，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等。，以家庭醫生的身份在基層提供簽約服務。
2.實現團隊簽約服務。家庭醫生的簽約服務原則上應采取團隊服務的形式。家庭醫生隊伍主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫生(含助理公共衛生醫生)組成，逐步實現每個家庭醫生隊伍都有能夠提供中醫藥服務的醫生或鄉村醫生。有條件的地區可以招募藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養師、康復治療師、社工加入隊伍。支持專家、名醫在基層醫療衛生機構提供診療服務，支持二級以上醫院派出醫生(含中醫醫師)為家庭醫生提供技術支持和業務指導。家庭醫生負責團隊成員的任務分配和管理。基層醫療衛生機構要明確家庭醫生的工作任務、工作流程、制度規範和職責分工，定期開展績效考核。鼓勵和引導居民就近簽約，允許居民根據實際需要跨區域選擇簽約家庭醫生團隊。居民或家庭自願選擇1家庭醫生團隊簽訂服務協議，簽約期限原則上為1年。到期後可以續約，也可以選擇其他家庭醫生團隊簽約。
3.鼓勵組合簽約。鼓勵大城市醫院與縣醫院、鄉鎮醫院建立聯合體。鼓勵城市地區探索建立並網醫療服務體系。鼓勵有條件的地區積極開展試點，引導居民或家庭在與家庭醫生簽約的同時，自願選擇1二級醫院和1三級醫院。1+1+1?組合式簽約服務模式，可根據需求自行選擇醫療機構，逐步過渡到基層首診；看團外的醫生，應該由家庭醫生轉診。研究探索流動人口簽約服務模式，促進基本醫療衛生服務均等化。
4.鼓勵設立家庭醫生診所。鼓勵個體醫生、退休執業醫師、醫生合夥人等執業者(團隊)在我省城鄉社區(行政村)設立家庭醫生(全科)診所，納入縣(市、區)衛生計生部門家庭醫生簽約服務行業管理範圍。鼓勵社會資本舉辦基層醫療衛生機構和家庭醫生(全科)診所，支持分級診療制度的醫療集團開展家庭醫生簽約服務。社會資本開辦家庭醫生(全科)診所，必須具備經過培訓的取得全科醫師資格並登記全科執業範圍的全科醫師和護士，鼓勵配備健康管理師、心理咨詢師、營養師、康復治療師等人員。鼓勵引入可穿戴設備，對重點人群健康管理進行全程監控，滿足多層次服務需求。支持發展商業健康保險和基本醫療保險，支持健康管理需求。符合條件的民營醫療衛生機構(含個體診所)提供簽約服務，享受同等收費和付費政策。
(2)規範合同服務內容。
5.完善和規範簽約服務。家庭醫生團隊要以維護和促進居民健康為重點，將基本醫療服務和基本公共衛生服務有機融合，利用居民健康檔案，為不同群體提供有針對性、持續、有效、全面、個性化的基本醫療服務、公共衛生和約定健康管理服務。家庭醫生簽約服務主要包括五個方面:
(1)健康信息的收集和管理。對簽訂服務協議的居民，采集基本信息、既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善健康檔案。根據簽約居民的個人情況，制定健康管理計劃，並根據服務情況及時更新。
(2)健康知識的傳遞和咨詢。為簽約居民提供健康咨詢，普及健康知識，促進其樹立健康意識，指導其學習和掌握心理健康、飲食搭配、疾病預防等相關知識，指導其處理衛生突發事件，指導其定期清理家庭藥箱，合理用藥。
(3)健康行為的幹預和指導。培養簽約居民自我健康管理能力，促進其維護和改善自身健康，開展健康管理風險評估，對亞健康狀態和不良生活行為采取針對性幹預措施，促進其建立健康生活行為。
(4)初步診斷和分診。接受簽約住院醫師的預約，為其提供基本的醫療和護理服務。為區域內各醫療專科提供轉診、分診服務，建立咨詢渠道。
(5)設立家庭病床。對需要連續治療、依靠醫務人員上門服務的簽約居民，按照家庭病床入院標準設置家庭病床。
6.實行合同分類管理。各地要以老年人、兒童、孕婦、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群和嚴重精神障礙患者為重點，逐步擴大到其他壹般人群。在簽約服務中，可將目標簽約人群分為針對壹般人群的壹般綜合健康管理型、針對有特殊疾病或多種疾病的慢性病人群的健康管理型、針對婦女兒童和老年人的特殊型、針對簽約養老機構和居家養老家庭病床的老年人的健康管理型、特色中醫服務、與康復機構簽約的殘疾人康復服務、重度殘疾人居家康復服務等不同類型，可實施差異化、個性化的簽約管理服務。省衛生計生委、中醫藥局組織制定家庭醫生簽約服務包，滿足不同人群需求。家庭醫生簽約協議應當明確家庭醫生團隊和簽約居民的權利義務，明確家庭醫生團隊提供的基本醫療衛生服務範圍和內容。
(3)建立健全承包服務的收取、支付和績效考核機制。
7.完善家庭醫生收入分配激勵機制。省衛生計生委牽頭會同省發改委、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省中醫藥局等部門，制定全省家庭醫生簽約服務收取和支付的指導意見。授權地方政府會同同級發展改革、財政、人力資源社會保障等部門，確定地方簽約服務包的項目內涵，以及個人繳費和醫保支付標準，規範簽約服務行為。家庭醫生年度簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同承擔，有條件的地方財政給予適當支持。按照醫療救助政策的規定，實施救助。簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項資金中支付。根據簽約服務績效考核結果，每年從簽約服務費收入中提取壹定比例，統籌用於績效工資分配，相應增加基層醫療衛生機構激勵性績效工資總額。基層醫療衛生機構在績效工資分配上向家庭醫生傾斜，讓家庭醫生通過提供優質的簽約服務合理提高收入水平。基層醫療衛生機構內部績效工資分配也可以采取設立全科醫生津貼的方式，向承擔家庭醫生簽約服務等臨床壹線任務的人員傾斜。在晉級和各類評優活動中，要向家庭醫生團隊成員傾斜。合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高中級崗位比例，拓展職稱晉升空間，重點考核簽約服務考核優秀者。
8.發揮家庭醫生控費作用。有條件的地區可探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。對於通過基層轉診到醫院的患者，基層或家庭醫生團隊會支付壹定的轉診費用。探索實行縱向合作醫療聯合體醫保支付總額包幹等分工模式，發揮家庭醫生在醫保支付管控中的作用，合理引導雙向轉診，發揮把關人作用。
9.規範其他醫療服務收費。家庭醫生團隊應當為簽約居民提供約定服務，不得按規定收取除簽約服務費以外的其他費用。提供非協議醫療衛生服務或者為非協議居民提供醫療衛生服務的，應當按照規定收取費用。
10.建立簽約服務的績效考核機制。省衛生計生委、中醫藥局、人力資源社會保障廳、財政廳等相關部門聯合制定印發了全省家庭醫生簽約服務績效評價指導意見。績效評估主要從簽約服務數量、有效簽約、有效績效和服務效果四個維度進行。考核結果及時向社會公開，並與醫保支付、基本公共衛生服務經費分配以及團隊和個人績效分配掛鉤。各級績效考核指標可在上市推廣階段動態調整。建立以簽約居民為主體的反饋評價制度，暢通公眾監督渠道，將反饋評價及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效評價的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。綜合考慮家庭醫生的工作強度和服務質量，合理控制家庭醫生簽約服務數量。對考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應的懲罰機制。
(四)完善上下聯動機制。
11.增強合同服務的吸引力。各基層醫療衛生機構要建立家庭醫生門診預約服務制度，簽約居民在約定時間就診簽約家庭醫生，可享受優惠和轉診服務；對病情穩定、依從性好的簽約居民，在用藥治療上給予政策傾斜，實行1-2個月1次的長處方政策，做好基層醫療衛生機構與慢性病專科或綜合醫療機構的銜接。基層醫療衛生機構使用的基本藥物目錄外和醫保目錄內的藥品，40%主要用於簽約慢性病患者，使參保人在二級以上醫療衛生機構開具的慢性病用藥，原則上可在基層醫療衛生機構提供。鄉鎮衛生院要負責村衛生站的調劑服務，滿足農村老年人慢性病需求，實現慢性病不出村。充分發揮醫保支付的引導作用，實施差別化醫保支付政策，對符合條件的轉診住院患者采取連續計算起付線等措施，引導居民到基層看病。
12.全科醫學-專業聯系與合作。家庭醫生要為超出本機構醫療服務能力的住院醫師提供分診路徑或建議，實現合理分診。各地要建設完善區域分診平臺，暢通基層醫療衛生機構與專科或綜合醫療機構之間的轉診綠色通道，由簽約家庭醫生牽頭聯系隨訪。由家庭醫生指定到專科或綜合醫療機構就診的患者，享受優先預約、就醫、檢查、住院等便捷服務。各地要逐步提高專科或綜合醫療機構向本地區基層醫療衛生機構開放的優質資源和專科來源比例。對從專科或綜合醫療機構轉入康復治療和恢復期住院觀察的患者，設立聯動病房，由專科或綜合醫療機構責任團隊的醫生定期到聯動病房進行* * *查房，及時了解轉入患者的康復情況。通過聯動協作，為簽約居民提供完整、閉合的基本醫療衛生服務保障環，實現全流程管理。
13三環？聯動綜合服務系統。省衛生計生委牽頭制定下發了《省級家庭醫生簽約服務團隊職責分工指引》及操作流程相關文件。各地要指導基層醫療衛生機構加強簽約服務？壹枚戒指？核心團隊建設(家庭醫生+助理)，提供便捷、個性化的健康管理服務。加強與組織中專門部門和輔助部門的支持系統的聯動，形成契約服務？二環？團隊，提供家庭病床管理、隊醫咨詢等服務。建立全科與專科服務的有效銜接和聯動，形成基層全科團隊與專科醫生或綜合醫院專科醫生的責任？三環？團隊，推動基層醫療衛生機構與專科或綜合醫院之間形成雙向轉診。到2017年，至少選擇1個縣(市、區)作為各級試點。以高血壓、糖尿病等慢性病簽約服務包為切入點，可在基層醫療衛生機構建立慢性病聯合門診，從建立全科與專科聯動機制、醫保支付方式改革、規範服務等方面，推進簽約居民首診、分級診療、全程健康管理壹體化服務模式。
(五)加強家庭醫生隊伍建設。
14.加強全科醫生團隊能力建設。各地要加強全科醫生培養，通過全科醫生規範化培訓、在職醫生轉崗培訓、醫聯體業務合作等多渠道培養全科醫生。全面開展家庭醫生、社區護士、鄉村醫生等崗位技能培訓，提高基層醫務人員學歷水平，改善知識結構。到2018年，每萬名常住人口擁有2名以上全科醫生；到2020年，每萬名常住人口擁有3名以上全科醫生。
15.實施全科醫生註冊。鼓勵基層醫療衛生機構臨床或中醫醫師按規定增加全科執業範圍；鼓勵城市二級以上醫院和農村縣級醫院(含中醫醫院、婦幼保健院)的臨床或中醫醫師(主要包括內科、外科、婦產科、康復醫學、預防保健、中醫、中西醫結合等方面的醫師)參加省衛生計生委和省中醫藥局認定的全科醫師崗位培訓、轉崗培訓或規範化培訓。經考試合格並取得培訓合格證書或取得全科醫學高級技術職務任職資格者，可按規定申請或變更執業。
16.加強對基層醫療衛生機構的支持。各級高、中等醫學院校要加大對基層醫療衛生機構的支持和培訓力度，將具備條件的基層醫療衛生機構納入其臨床教學和培訓基地。對具備條件的基層醫療衛生機構，可作為醫學院校的附屬機構，促進醫學院校與基層醫療衛生機構的聯動。鼓勵有條件的基層醫療衛生機構納入規範化培訓基地和繼續醫學教育培訓基地。建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導、家庭醫生定期到臨床教學基地進修的制度。
(六)加強合同服務的技術支持。
17.加強硬件支持。整合二級以上醫院現有的醫學檢驗、醫學影像、病理診斷、血液凈化機構、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放，實現區域資源共享。各地要從落實建立家庭醫生簽約服務制度、完善隊伍建設、全科診療和必要設施設備配置、提高基層服務能力等方面給予必要支持。基層醫療衛生機構要結合實際，設立壹定數量的全科診室(家庭醫生工作室)作為家庭醫生服務場所。在農村，村衛生站被鄉鎮衛生院視為進駐行政村的全科診所，以鄉村醫生為主要簽約主體，在鄉鎮衛生院團隊的指導下開展簽約服務。
18.發揮信息化建設的支撐作用。各地可基於區域衛生信息平臺建立和完善家庭醫生信息管理平臺，突出家庭醫生團隊服務過程中標準化電子健康檔案的後臺支持功能，逐步實現簽約居民主要健康信息的自動采集、更新和互聯互通。同時，各地要積極整合本地區現有醫療衛生資源，將綜合(專科)醫療機構與基層醫療衛生機構對接，建設遠程病理診斷、遠程醫學影像診斷(包括影像、超聲、心電圖等)等遠程服務。)、遠程監護、遠程會診、遠程病例討論，為家庭醫生提供技術支持。
19.通過？互聯網加醫療？優化合同服務形式。鼓勵家庭醫生簽約服務團隊使用？互聯網加醫療？，通過建立微信群、QQ群、患者網等渠道，搭建合同服務雙方的溝通平臺。積極使用移動互聯網、可穿戴設備等。為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、價格支付、診療報告查詢、藥品配送、健康信息采集等服務。
三、工作要求
20.加強組織領導。各地要結合實際，把家庭醫生簽約服務納入到各級政府目前正在創建的內容中？健康促進示範村？、?健康促進示範社區？建立指標體系，並將其納入健康城市、健康城鎮、健康鄉村、健康城市戰略。適時出臺開展家庭醫生簽約服務制度的具體方案。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門配合、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。加強家庭醫生簽約服務與公立醫院綜合改革和分級診療制度建設的銜接，形成疊加效應和改革合力。
21.加強分工合作。省醫改辦、省衛生計生委、發展改革委、民政廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、中醫藥局、殘聯等單位要建立協同工作機制，按照各自職責落實各項工作。省衛生計生委負責組織協調家庭醫生簽約服務工作，把握總體方向，牽頭制定相關政策文件，指導各地統籌城鄉、區域協調發展。做好質量控制，規範簽約服務的準入、提供、考核和監督。省發改委負責將家庭醫生簽約服務納入健康服務業發展規劃，統籌考慮經濟社會發展水平和社會承受能力，逐步完善醫療價格政策，制定公立醫療機構基本醫療服務價格，通過價格杠桿引導患者合理分流。在推進醫養結合方面，省民政廳指導各地民政部門為符合政府資助條件的老年人購買家庭醫生簽約服務。省財政廳要加強對以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設的支持，不斷完善基層醫療衛生機構補償機制，建立與簽約服務數量和質量掛鉤的機制，通過轉移支付支持經濟欠發達地區醫療衛生事業發展。省人力資源社會保障廳負責指導各地做好普通門診統籌和深化醫保支付方式改革工作。省中醫藥局負責加強城鄉家庭醫生中醫藥適宜技術運用培訓，組織制定面向多層次簽約居民的中醫藥適宜技術服務包，加強基層醫療衛生機構中醫藥綜合服務區和基本診療設備配備，提升基層中醫藥服務能力。省級殘聯負責推動各地殘聯通過購買服務的方式，購買基層醫療衛生機構為殘疾人提供的康復服務。