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安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法

第壹章總則第壹條為了規範基本醫療保險監督管理,保障基本醫療保險基金安全,維護基本醫療保險參保人員合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》,結合本省實際,制定本辦法。第二條本辦法適用於本省行政區域內職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的監督管理。第三條基本醫療保險監督管理堅持行政監督和社會監督相結合,引導有關單位和人員加強自我約束管理。第四條縣級以上人民政府應當統壹組織、領導和協調本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作,加大對基本醫療保險的投入,加強監督管理人員配備和監督管理能力建設,逐步提高基本醫療保險監督管理水平。第五條縣級以上人民政府負責基本醫療保險管理的部門(以下簡稱醫療保險行政部門)負責本行政區域內基本醫療保險的監督管理工作。

縣級以上人民政府其他有關部門在各自的職責範圍內,負責基本醫療保險的監督管理工作。第六條基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)依照法律、法規、規章和同級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務工作。第二章保險與繳費第七條機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體工商戶(以下統稱用人單位)的全日制從業人員,應當依法參加職工基本醫療保險。用人單位和職工應當按照國家規定繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,個人按照國家和省的有關規定繳納基本醫療保險費。

城鄉居民按照國家和省的有關規定參加城鄉居民基本醫療保險。

參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員,以下統稱被保險人。第八條已參加職工基本醫療保險的人員,在保險期間不再參加城鄉居民基本醫療保險。

居住地與戶籍不壹致的城鄉居民,可選擇壹地參加城鄉居民基本醫療保險;已在壹地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另壹地同期參保。第九條用人單位應當加強對本單位參加基本醫療保險職工的管理和服務,及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的相關證明材料。第十條經辦機構應當按照國家和省的有關規定,核定用人單位和參保人員的繳費基數。基本醫療保險費征繳機構應當按時足額征繳職工基本醫療保險費,除法定事由外,不得緩繳或者減繳。

基本醫療保險基金實行財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得侵占和挪用。第十壹條用人單位在參保繳費時,不得有下列行為:

(壹)未按規定辦理職工基本醫療保險登記、繳費或變更手續的;

(二)財務會計報表不真實,隱瞞或者少報職工工資總額或者參保人員信息的;

(三)出具虛假勞動人事關系證明的;

(四)截留或挪用參保人員繳納的基本醫療保險費的;

(五)其他違法行為。第十二條參保人員不得偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人信息參加基本醫療保險。第三章服務與管理第十三條經辦機構應當按照平等自願、協商壹致的原則,與有資質的醫療機構和零售藥店簽訂服務協議,建立醫療費用結算關系。經辦機構應在協議簽訂後15日內報同級醫療保險行政部門備案。

醫療保險行政部門應當建立醫療保險服務管理制度,將基本醫療保險監管延伸至醫療機構和零售藥店(以下簡稱協議醫療機構和藥店)。第十四條省醫療保險行政部門應當制定醫療機構和零售藥店管理辦法和服務協議示範文本。協議約定的服務期不得少於1年。第十五條協議醫療機構和藥店應當建立健全基本醫療保險管理制度和信息系統,指定專職人員負責基本醫療保險日常工作,按照基本醫療保險的規定和協議為參保人員提供醫療和藥學服務。第十六條醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務,應當遵守下列規定:

(壹)驗證基本醫療保險證和身份證件;

(二)提供規範合理的醫療服務;

(三)醫療服務價格法規的執行情況;

(四)執行基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施目錄管理規定;

(五)基本醫療保險費用結算制度執行情況;

(六)主動出具醫療費用單據及相關材料;

(七)基本醫療保險管理的其他有關規定。

醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付範圍以外的藥品和醫療服務,應當事先向參保人員或者其家屬說明並征得其同意,急診、搶救等特殊情況除外。