DRG醫保結算清單質控不通過

您好!希望下面的回答能夠對您有所幫助：醫保結算清單進入DRG分組流程醫保結算清單進入DRG分組關鍵點有哪些？1、按照出院診斷判斷是否先期分組（1）器官移植、呼吸機使用超過96小時，分入MDCA（先期分組疾病及相關操作）；DRG無法入組原因分析醫保結算清單進入DRG分組關鍵點有哪些？1、非編碼原因引起的DRG入組失敗總費用為0（醫囑離院）有損傷無外部原因及編碼主要手術未填寫主要診斷與手術操作不符2、編碼原因引起的DRG入組失敗主診斷及前五個“其他診斷”中出現病案編碼未被識別的情況：存在大量“非特異的”和“未特指的”疾病編碼、存在大量的病理編碼。其他DRG入組問題引發的醫保基金少付的情況1、費用異常病例——高倍率病例高於DRG標桿值倍率2.5倍的病例為高倍率病例，壹種是患者住院期間出現了操作並發癥，因處理並發癥導致了較高的醫療消耗（這種情況醫保不予補償，因其入院病情為4並且可以避免）；還有壹種是上面提過的故意高碼低編，人為造成高倍率病例，企圖誘使醫保按項目付費。高倍率病例將導致醫院額外承擔1.5倍標桿費用，造成醫院虧損。解決辦法：檢查病案首頁信息是否填寫（2）年齡小於29天的新生兒，分入MDCP（新生兒及其他圍產期新生兒疾病）；（3）HIV，分入MDCY（HIV感染疾病及相關操作）；（4）多發嚴重創傷，分入MDCZ（多發嚴重創傷）;（5）其余病例按照主要診斷分入不同的MDC，其中生殖系統診斷還要區分性別，男性歸入MDCM,女性歸入MDCN，每個 MDC 都有壹個主要診斷表可供參考。2、按照結算清單的主要診斷和主要手術及操作，分入各ADRG組（1）有手術室手術或操作的分入相應手術、操作組；（2）沒有手術室手術或操作的按主要診斷分入相關內科組；（3）當主要診斷和主要手術及操作在分組表中不匹配時，就會分入相應MDC的QY組。3、把結算清單的全部其他診斷與MCC/CC表比對，比對成功的其他診斷，再查找對應的MCC/CC排除表，分入各DRG組（1）如果主要診斷在相應的排除表中，那麽該其他診斷就不是MCC或CC；（2）如果主要診斷不在排除表中，MCC就分入伴嚴重並發癥或合並癥組，如果只有CC，就分入伴壹般並發癥或合並癥組；（3）如二者均沒有，則分入不伴並發癥或合並癥。