2022年，遼寧省醫保局會同14地市醫保部門和定點醫院，* * *制定了《關於規範全省門診慢性病和特殊疾病保障制度的通知》(遼醫保發〔2022〕17號，以下簡稱17號文件)。17號文件從五個方面規範了全省職工醫療保險和城鄉居民門診慢性病、特殊疾病保障制度，建立全省疾病目錄，統壹全省疾病認定標準，明確費用保障範圍，合理確定待遇水平，優化經辦服務。全省參保人員待遇水平普遍提高，特別是透析、惡性腫瘤、嚴重精神障礙等大病患者待遇明顯提高。在疫情防控常態化的背景下，醫保服務更加便捷。新政策將於2023年從1開始在全省實施。
2022年6月165438+10月18日，遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍介紹了17號文件的五大亮點:
第壹，有利於傳染病的防治
以艾滋病為例，艾滋病將作為壹種新的疾病納入省內疾病範圍。當地醫保部門將為艾滋病患者提供良好的門診醫療保障待遇。自2023年6月5438+10月起，全省城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險每季度為艾滋病患者提供至少2000元和1.8萬元的門診治療，個人統籌地區年度支付總額可達1.0萬元。門診治療不設個人起付線，支付比例職工不低於85%，居民不低於80%，部分統籌地區可達90%以上。
二是有利於解決因病致貧問題。
以透析為例。壹是門診透析最低支付限額大幅提高，居民醫保不低於6000元/月，是部分城市現行標準的兩倍(提高近50%)，有利於腹膜透析的推廣。二是促進醫院提高門診透析治療效果。支付限額提高後，門診透析次數可由目前的每月12至13次增加到14至15次。要求定點醫院每月至少提供壹次門診血液透析濾過，並鼓勵高通透析，因此整體門診透析效果將明顯改善。三是擴大保障範圍。將透析治療必需的輔助藥品、常規檢查和化驗項目、醫用耗材納入醫保門診支付範圍，大幅減輕個人綜合費用負擔，避免因病致貧。
第三，有利於惡性腫瘤的合理治療。
壹是將惡性腫瘤細分為四類，包括門診放化療、鎮痛治療、內分泌治療和輔助治療，並設置不同的支付限額。二是惡性腫瘤門診化療醫保支付限額壹般在65438+萬元左右，部分統籌地區門診化療報銷比例高於住院，引導參保患者更多使用門診治療，減少不必要的住院。第三，增加了癌癥患者的門診鎮痛治療。年度醫保報銷金額超過2萬元，無需住院鎮痛。
第四，有利於重疾的治療。
以嚴重精神障礙為例。我省17是醫保部門落實《遼寧省精神衛生條例》的具體舉措。疾病已經從精神分裂癥擴大到全部六種嚴重精神障礙疾病。城鄉居民繳費比例不低於80%，醫保報銷金額每季度不低於1.200元，全年累計近5000元，相應醫療費用近7000元。據衛生部門測算，患者每年常用藥品費用集中在5000-6000元之間。醫保支付後，個人和家庭的疾病經濟負擔將大大減輕。
五是有利於疫情防控常態化下參保人員和異地長期居民醫保的認定和報銷
壹方面，擴大了定點醫院的範圍。取消目前參保患者壹年只能去壹家醫院的規定，允許患者自願選擇公立醫院或私立醫院。另壹方面，要求各統籌地區按月開展疾病認定業務。由於省內長期居民異地身份識別，參保地坦言這將大大減輕異地居民的身份識別負擔。
對話:遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍
記者:17號文件是省內首次規範門診慢性病和特殊疾病。目前，全省已查出41種疾病，全國職工和城鄉居民對此十分關註。省內疾病目錄是如何制定的？不在目錄內的疾病怎麽處理？
傅海龍:目前17號文件已經確定了41個病種，個別病種進壹步細化。全省病種目錄的建立，是按照嚴格的程序要求，經過充分考慮和論證後確定的。首先，我們確定了疾病選擇的基本原則。將透析、惡性腫瘤(放化療)、嚴重精神障礙、康復治療(未成年人)、糖尿病(並發癥)、腦卒中、心肌梗死等治療周期長、對健康危害大、費用負擔重、適宜門診治療的疾病納入全省慢性病和特殊疾病統壹門診目錄。其次，目錄以全省近150個病種為基礎，采用國家疾病識別評分法，對遼寧現有職工和居民醫保病種進行綜合評分後排序，篩選出評分最高的病種。再次，根據疾病臨床科室分布，調整優化病種結構(類型)並進行專家論證，刪除門診費用低的病種。對於省局確定的41特定病種，允許各市根據當地患者數量等實際情況確定本地區的病種範圍。同時，省局鼓勵和支持各地探索由疾病保障向費用保障過渡方式，由省醫保牽頭探索。
記者:在各地開展疾病鑒定後，疾病鑒定已經成為參保人享受門診慢性病和特殊疾病待遇的首要環節。之前各地的認定標準差距很大。因為專業性強，省局是如何在全省統壹認定標準的？
傅海龍:我省的認定標準是在借鑒其他省份認定標準和總結各地疾病認定實踐經驗的基礎上，由中國醫科大學、大連醫科大學、遼寧中醫藥大學、錦州醫科大學附屬醫院和部分城市的部分中心醫院確定的，150余名臨床專家逐壹研究論證。臨床專家按照“因地制宜、科學應用”的原則，細化疾病準入條件，嚴把疾病準入關。與目前各統籌地區的認定標準相比，省內疾病的認定標準有寬有嚴，如將糖尿病肢端壞疽納入認定範圍；嚴格方面，如量化高血壓、糖尿病周圍神經病變導致的血管狹窄程度，避免納入標準過低造成的資金浪費。全省認證標準起草後，反復征求各地意見。全省100多名臨床醫生給出了積極的意見，我局采納了部分醫生對個別病種認定標準細節調整的意見。全省首個統壹的認證標準將作為各地的試行版本。試行壹段時間後，將組織臨床專家因地制宜調整完善，確保認證標準科學合理。針對各地部分持證人員長期(24個月)未發生醫療費用的問題，要求所有城市清退，解決只能進不能出的問題。
記者:17號文件通過提出最低治療指南來規範治療水平。請問我省治療標準指南的制定考慮了哪些因素，包括了哪些具體內容？
傅海龍:按照基本保障、權責對等、基金平衡的原則，在綜合分析現行政策、實地調研、成本測算和評估全市統籌基金承受能力後，分別確定了全省職工醫保和居民醫保的支付比例和支付限額的指導線，即各地不得低於這個待遇標準，可以適當上浮。具體的安全優勢包括三個方面:
起付標準除艾滋病、嚴重精神障礙等特殊疾病12外，全省不設起付線，其他由各市自行確定。
支付比例。我們充分考慮了目前的實際支付水平，拉大了合理的缺口和基金的承受能力。壹方面，根據全省實際報銷水平，確定最低支付比例不低於60%，適當提高特殊病種的基本原則。另壹方面，支付比例保持合理的差距，體現在疾病、保險、醫院* * *三個維度。
支付限額。這就是全省統壹標準化的難點。既要體現職工和居民籌資差異造成的待遇差距，也要考慮基金的承受能力，避免基金的浪費。通過臨床科室反復測算和實地調研論證，我局根據各病種臨床診療實際，確定了享受待遇的期限(年、季、月)，並在此基礎上分別確定了職工醫保和居民醫保的病種支付限額(下限)。
從實際保障效果看，我省大部分地區疾病治療標準有所提高，特別是城鄉居民，部分城市從20多種增加到40多種，其中未成年人疾病增加4種；從病種來看，惡性腫瘤、透析(職工月醫保下限6600元/居民6000元)、嚴重精神障礙(職工不低於65438元+0.600元/季度、居民不低於65438元+0.200元/季度)等容易因病致貧患者的實際治療水平得到明顯提高。
各統籌地區將千方百計籌集資金，確保治療到位。有條件的地區將在全省指導線的基礎上適當提高待遇標準，但對部分統籌地區因個人治療過度造成資金浪費的疾病，支付限額(支付比例)也要適當降低。