關於加強出國醫療管理的通知
聊城市醫療保險辦公室2016/8/13
聊醫保字[2016]第48號
縣(市、區)醫療保險經辦機構，市屬開發區社保部門:
為規範職工和居民醫保人員異地轉診轉院管理，確保醫保基金合理有效使用，根據《聊城市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(遼發[2000]88號)、《聊城市居民基本醫療保險暫行辦法》(遼發[2014]46號)等有關文件，現就醫保異地轉診轉院管理的有關事項作如下規定。
壹是異地轉診需要同時滿足的條件
(壹)當地最高醫院或本市三級綜合醫院或市級專科醫院副主任醫師以上醫學專家不能確診的疑難雜癥；或者限於醫療技術和設備無法處理的病例；或者臨床危重病例，很難實施有效的治療。
(二)異地轉院應是當地醫療保險的定點醫療機構；診療水平要高於地方水平。轉入外省的醫院原則上為北京、天津、上海等大城市的醫保三級公立定點醫院。
二、遠程轉診程序
(壹)用於特殊疾病如惡性腫瘤治療、心臟手術、器官移植等。，轉入省內醫院就醫時，患者或家屬可攜帶醫保卡(卡)和近期病情資料直接到醫保經辦機構辦理省內醫療聯網手續，發生的醫療費用可直接網上結算。
轉往省外醫院就醫時，患者或其家屬可持1近期壹寸免冠彩色照片、醫療保險證(卡)及近期診斷或檢查結果，在醫療保險經辦機構填寫《聊城市醫療保險住院信息反饋表》，蓋章備案後轉往外地醫院就醫。發生的醫療費用先由個人支付，出院後持相關材料回參保地報銷。
(二)惡性腫瘤治療、心臟手術、器官移植等特殊疾病以外的疾病，需提供當地最高級別定點醫院或當地三級綜合醫院或市級專科定點醫院副主任醫師出具的推薦轉診證明。轉入省內醫院就醫的，可在醫保經辦機構辦理省內聯網掛號手續；轉外省就醫的，另提供1近期壹寸免冠彩色照片，並由醫療保險經辦機構填寫《聊城市醫療保險住院信息反饋表》，蓋章存檔後轉往其他醫院就醫。
(三)參保人員因病情危重需要立即轉院就醫，無法履行正常轉院手續的，可先行轉院就醫，轉院住院後五個工作日內辦結轉診手續。
(四)壹次異地轉診有效期為6個月，所批準的病種已在同壹醫院多次治療，且治療已在有效期內結束，無需再次申請轉診。如果繼續治療超過6個月，需要重新辦理轉診手續。如果不是在同壹家醫院治療或者疾病未獲批準，需要重新辦理轉診手續。
第三，報銷比例
(壹)轉到省內定點醫院診治的，按規定辦理轉診手續和網上掛號手續，報銷比例按照省統壹比例執行；轉入省外定點醫院診治，並按規定辦理了轉診、備案手續。個人按規定比例自負後，按當地三級醫院報銷比例辦理；未按規定備案或辦理聯網手續的，不予報銷。
用於特殊疾病如惡性腫瘤治療、心臟手術、器官移植等。，不提供推薦轉診證明的，個人自負比例比所需轉診、備案手續分別增加10%，再按當地三級醫院報銷比例辦理。
(二)住院前7日內，或住院期間，或出院當日，在同壹醫院的門診檢查費用可並入本次住院醫療費用總額。
第四，報銷時需提供的資料
1，住院病歷復印件；
2.費用明細清單匯總；
3.有效的費用單據(原始發票)；
4.患者或直系親屬的醫療保險合作銀行活期存折或銀行卡復印件；
5.聊城市醫保住院信息反饋表(住院醫生、護士長簽字，醫院醫保辦蓋章)；
6、單位或學校證明(患者住院時間、病情、醫院等信息是否真實)；
7.建議轉診轉院證明(註明是否同意轉上級醫院治療)。
動詞 （verb的縮寫）償還期限
轉入省內網的醫院發生的醫療費用，出院時可網上結算。在省外住院的，醫療保險經辦機構需調查核實，受理後報銷時限不超過60天。
第六，違規處理
外轉醫務人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保險待遇的，人社部門依據《中華人民共和國社會保險法》，責令退還騙取的醫療保險基金，並處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，停止醫療保險待遇；構成犯罪的，移交司法機關處理。
八月2016 12
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