城鎮單位職工和退休人員(含個體業主和從業人員、自由職業者和具有本市戶籍的農民工)基本醫療保險待遇。
所有城鎮用人單位，包括企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經濟組織，都應按規定為與之形成勞動關系的農民工辦理醫療保險。
城鎮職工和退休人員:城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業和私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工；
參保人生病，先去門診治療。在當地定點醫院門診治療發生的醫療費用，直接在定點醫院用醫保和IC卡結算，不足部分由個人現金支付。在非定點醫院或異地門診治療發生的醫療費用，由被保險人先行墊付。參保人的門診醫療費用和購藥費用，無論在本地還是在外地發生，均不納入統籌基金支付範圍。門診治療無效，或病情嚴重需直接住院治療的，應及時辦理住院登記手續。
醫院登記時應提供以下信息:
1，門診(急診)醫生出具的住院證明及相關檢查報告；
2.參保人的醫療保險證明和IC卡；
3、參保單位出具的證明。
對需要緊急搶救的急危重癥參保患者，無論是否定點，都要遵循先搶救後治療的原則，在3日內持相關資料到經辦機構服務大廳辦理入院登記手續。參保職工在當地定點醫院住院的，應提交個人醫療保險和IC卡到醫院醫保部門進行身份核對和核算。持卡住院職工醫療費用低於38000元的，由醫院先行墊付(個人自付部分)，高於38000元的由參保人先行墊付，出院後由大病基金按規定比例支付。城鎮職工和退休人員:異地安置的退休人員和因公出差、休假的在職職工因病需要住院的，應選擇當地定點醫院，並及時與單位聯系，到經辦機構服務大廳掛號。
農民工參加基本醫療保險，起付標準、統籌基金支付比例和最高支付限額，按照我市城鎮職工基本醫療保險標準執行。需要住院治療的農民工可在我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構範圍內選擇醫療機構住院治療。自願要求回原籍治療的，經醫療保險經辦機構同意，可在當地城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，統籌地區醫療保險經辦機構應及時為其提供醫療結算服務。
最近頒布的《中華人民共和國社會保險法》第二十七條規定:“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時，其累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到的，可以支付到規定的期限。”這壹規定的核心精神是:“職工退休後，不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；該條款的彈性前提條件是:“累計繳費達到國家規定年限”。正是由於國家沒有統壹規定，各地各有所需，各行其是，侵害了社會弱勢群體下崗職工和退休職工的醫療保險合法權益。
成本管理
為充分發揮社會保險的調節功能，保障退休、退職職工得到醫療，本著“保證醫療、克服浪費”的原則，堅持“大病不醫、小病不治”的原則，推進社會保險制度改革，制定本辦法。縣退休養老基金管理委員會下設醫療管理辦公室。機構成立前，社會保險公司暫不履行職責；各鄉、鎮、場要成立黨委政府、醫療單位、醫療保險機構三位壹體的醫療保險管理小組。負責醫療費用的管理、服務、監督、審批、協調，並保證醫療保險費用的合理使用。
凡參加社會保險的國家機關、團體、事業單位、全民所有制企業和縣級集體所有制企業，均享受醫療保險待遇(退休職工家屬的醫療費用不納入統籌，不予報銷)。門診醫療費用支付給所有人，隨工資自行調控。標準為:建國前參加革命工作的離休幹部、退休工人每人每月10元；退休、退職職工每人每月7元。
住院程序
1，凡享受社會醫療保險的退休職工，壹律在醫療保險機構規定的醫院門診就醫。經醫生診斷需住院治療的，須持醫生開具的病情證明、檢查報告、病歷和住院通知書，到當地醫保機構檢查後方可住院。
2、急診住院病人，可先入院進行搶救治療，3日內憑急診證明辦理入院審批手續，否則住院費用不予報銷。
3、因病情嚴重，當地醫院無法治療，確需轉院到縣級以上醫院治療的。住院醫師開具轉院證明，經醫院院長簽字後，由當地醫保機構審核批準。(急診病人可先轉院治療，但必須在5日內辦理轉院審批手續。)未經批準和擅自處理的醫療藥品費用不予報銷。
償付比率
1、建國前參加工作的離休幹部、退休工人、因公致殘人員、三期矽肺患者、二級殘疾軍人因病住院，其醫療藥品費用報銷100%。
2、退休職工工齡超過30年的，其醫療費用報銷90%。
3.工作年限21至30年以下的退休職工，報銷85%的醫療費用。
4.工齡15至21年及以下的退休職工，醫療費用報銷80%。
5.工齡不滿15年的退休職工，報銷75%的醫療費用。
6、退休職工，醫療費報銷75%。
7.60%的病床費報銷，無論任何住院方式，病床費由公司收取。
醫療費用結算
1.患者入院前，醫療保險機構按入院程序支付住院費用，每次墊付最高不超過300元。繼續住院預付款不足的，由醫療單位出具催款通知，通知醫療保險機構提前壹天支付，再次支付預付款時收取前次預付款的自費部分。否則，保險機構拒絕承擔繼續住院治療的費用。
2.患者康復出院時，醫療單位和本人應在出院前壹天通知醫療保險機構，並按三方規定結算出院醫療費用。如果出院的醫藥費沒有按時結算，這次住院的醫藥費不予報銷，費用從退休費中扣除。
3.患者出院時，因病需要繼續服藥的，按規定慢性病用藥量不超過7至9天，急性病不超過3至5天，否則自費辦理。
醫療管理
1、醫院退休職工，應自覺遵守醫療管理制度，服從醫囑，不得以任何借口強行開藥和提出過分的附加要求。
2、醫療單位和醫務人員，應堅持醫療原則，做到對癥下藥，合理用藥，克服藥物浪費，熱情為退休職工治病。
3、醫療單位應對退休職工住院病歷，實行單位安排管理，住院處方要單獨存放，據實結算，並積極協助醫療保險部門進行監督檢查和管理。
4、醫療保險經辦機構的工作人員，應忠於職守，秉公辦事，嚴格管理，不徇私舞弊，積極協助醫療單位做好退休職工住院管理服務工作。
5、凡從事商業和被單位聘用的退休職工，在商業和聘用期間，門診費用和住院費用，按《暫行辦法》執行。凡違反規定者，壹經查實，所有醫療費用將從退休費中扣除。
6.私自外出住院的，壹律不報銷醫藥費。
下崗國企工人，在職時為國家做了貢獻，下崗時為改革做了貢獻。他們現在退休了還怎麽做出犧牲？希望國家盡快把下崗國企退休職工的“幸福指數”從理想變成現實。
特殊保險
解決困難企業退休人員參加醫療保險。
實施的範圍和目標
符合下列條件之壹的退休人員，可以參加政府資助的城鎮職工基本醫療保險(統壹參加住院醫療保險)。
從各級社會保險經辦機構領取長期養老金的縣級以上集體困難國有企業退休人員關閉、破產、解散、停產、半停產或停止經營，未參加城鎮職工基本醫療保險的。困難企業的具體條件是:
1，嚴重資不抵債，無法清償到期債務；
2.因經營困難停產超過1年；
3.企業倒閉破產；
4.企業連續2年以上嚴重虧損，企業負債率超過80%。近幾年扭虧破產無望；
5.企業因經營困難停產超過65，438+0年，近三年主營業務銷售收入或產值每年下降30%以上，連續兩年嚴重虧損。
從社會保險經辦機構領取長期養老金的退休人員，原屬國有企業職工，經協議解除勞動關系後已離開國有企業，未重新就業並以個人身份在各級社會保險經辦機構(或職業介紹機構、人才市場)備案。
融資水平和資金來源
城鎮職工基本醫療保險的標準和來源。符合參加政府資助城鎮職工基本醫療保險條件的，以2008年參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員人均醫療費用1.837元為基數，壹次性繳納10年。退休人員為中央和省級困難關閉破產國有企業或國有集體企業退休人員，參保所需資金由中央和省級財政全額承擔；上述兩類退休人員以外的困難企業退休人員和送檔人員參保所需資金分別由市城鎮職工基本醫療保險基金和財政承擔，其中省財政負擔25%，市或區縣財政負擔25%，市城鎮職工基本醫療保險基金負擔50%(由南澳縣職工醫療保險基金負責)。
市或區縣財政應承擔的退休人員保險補貼資金在10年內到位。市社保基金管理局將每年向市財政局和市勞動和社會保障局上報全市實際參保人數和資金情況。市財政局、市勞動和社會保障局將聯合下發資金財政負擔通知，各級財政部門要及時將市縣財政補助資金轉入城鎮職工基本醫療保險財政專戶。
醫療保險
(壹)由政府出資參加城鎮職工基本醫療保險的，全部參加住院醫療保險，不建立個人賬戶，享受基本醫療保險待遇和高額醫療費用補充保險待遇。
(二)原職工已參照靈活就業參保的，從參保當月起，給予辦理減員手續，原個人賬戶余額可繼續使用，直至用完，IC卡費不退。
實施步驟
(壹)建立領導機構。市政府成立了以於建明副市長為組長，林副秘書長、市勞動和社會保障局王良元局長為副組長，市勞動和社會保障局、財政局、國資委、監察局的困難企業退休人員參加的城鎮職工基本醫療保險領導小組。 加強對困難企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險的領導。
(2)簽訂協議。市政府分管領導與區縣政府分管領導簽訂協議，明確責任，確保任務按時完成。
(三)組織實施和評估。各地、各有關單位要采取有效措施，積極推動困難企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險。力爭今年年底前將困難企業退休人員納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍。明年年初，市政府將對各地任務完成情況進行檢查。
財政解決暫時有困難的，可從市縣下崗職工基本生活保險結余資金中劃撥壹部分到醫療保險經辦機構，將符合條件的困難企業退休人員全部納入醫療保險範圍。能否從政策層面考慮將關閉破產企業和困難企業退休職工全部納入醫保範圍，壹個城鎮居民？退休職工參加基本醫療保險與在職職工參加醫療保險適當分開，以免相互影響。