（綿府發[1998]172號）
為貫徹執行國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據《關於綿陽市實行城鎮職工基本醫療保險制度的通知》，特制定市本級職工基本醫療保險制度實施辦法。
壹、任務和原則
1、城鎮職工基本醫療保險制度的主要任務是：
建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
2、建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方***同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、參保範圍和繳費辦法
1、綿陽市市級所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險（涪城區、遊仙區內市級及其以上單位參加市本級基本醫療保險）。此範圍內的部、省屬單位以及鐵路、電力等生產流動性較大的企業及其職工可以相對集中的方式按照屬地管理原則參加綿陽市市本級基本醫療保險，執行統壹政策，保險基金統壹籌集、使用和管理。
2、基本醫療保險費由用人單位和職工***同繳納。
用人單位繳納費率按職工上年工資總額的7%繳納，職工個人繳納費率為本人上年工資收入的2%，隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
3、職工上年工資總額依據市統計局勞動工資統計口徑。凡繳費工資低於市級平均工資的按市級平均工資繳費。
4、職工基本醫療保險費的收繳可委托銀行代辦，也可由單位直接繳納，按月或季繳費（每月、每季第1月的前10日）。逾期不繳或欠繳者，按日加罰2‰滯納金，滯納金並入統籌基金；對逾期3個月未繳納的，將暫停其醫療保險關系。
5、退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。
6、參保單位分立、合並、終止時，必須先清償欠繳的醫療保險費；企業破產清算時，必須全額清償欠繳和應繳的醫療保險費。
三、建立基本醫療社會保險統籌和個人帳戶
1、基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶和統籌基金分別核算，不能互相擠占。
①個人帳戶：職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本保險費分為兩部分，壹部分用於建立統籌基金，壹部分劃入個人帳戶。
劃入個人帳戶的比例按職工繳費工資（退休人員按年退休費）計算，在職45歲以下按3%計入（含個人繳納的2%），45歲以上按4%計入（含個人繳納的2%）；退休人員從社會統籌基金中按個人年退休費的4%計入個人帳戶。
個人醫療帳戶根據單位繳費情況按季劃入。
②統籌基金：單位繳納的醫療保險費扣除劃入個人帳戶後的余額作為統籌基金，由市社會保障局統壹管理。
2、個人帳戶與統籌基金的支付範圍：
①個人帳戶主要用於支付門診醫療費用，也可支付住院醫療費用中的自付部分，當不足支付時壹律自付。
②統籌基金主要用於支付住院醫療費用。參保人員住院醫療費用（符合基本醫療報銷範圍）實行單次住院結算。每次住院由統籌基金支付的起付標準為：三級醫院700元，二級醫院600元，壹級和未定級醫院500元，退休人員起付標準比在職人員依次降低100元。起付標準以下的醫療費用，可由個人帳戶支付或個人自付。起付標準以上至最高支付限額以下的基本醫療保險費用主要由統籌基金支付，比例為在職職工80%（個人自付20%），退休人員90%（個人自付10%）。參保人員全年基本醫療費用累計最高支付限額為25000元。
③經批準轉外地醫院和因公出差患急癥住外地公立醫院，符合基本醫療報銷的醫療費用，起付標準為在職職工700元，退休人員600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的主要由統籌基金支付，比例為在職職工70%（個人自付30%），退休人員80%（個人自付20%）。
④常駐外地的在職、退休人員不使用醫療磁卡，門診醫療費按上述第①條包幹使用，住院醫療費用按上述第③條辦理。
3、參保人員在門診醫療中需長期依靠藥物治療的慢性病和患重癥出院後需要門診治療所發生的醫療費用，且符合基本醫療報銷範圍的並有二級以上醫院和本單位證明、經市社會保障局審核，按個人負擔30%，單位負擔30%，統籌基金支付40%的比例，由本單位每半年匯總，到市社會保障局報銷。
四、基本醫療保險基金的管理和監管
1、基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用、不得擠占挪用。
2、市社會保障局負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
3、市社會保障局的事業經費不得從保險基金中提取，由市財政預算解決。
4、基本醫療保險基金的銀行利率計算辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
5、個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用於醫療支出，不得提取現金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，其結余的個人帳戶資金隨同轉移或壹次性發還本人。
6、基本醫療費用的結算。
①參保人員醫療費用結算
門診醫療：凡在實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點藥店購藥，壹律實行磁卡結算，當個人帳戶用完後壹律自付；凡在未實行微機聯網的定點醫療機構就診、定點藥店購藥，壹律現金結算，而後可由單位按月或季報市社會保障局按規定結算。
住院醫療：參保職工患病確需住院治療的，憑定點醫院入院證明、單位介紹，並持個人磁卡到市社會保障局或市社會保障局在定點醫院的代辦點辦理住院手續。凡在已實行微機聯網的定點醫療機構住院，住院醫療費實行磁卡結算。起付標準以下費用、個人自費、自付部分，由醫療機構按規定直接向患者收取。統籌基金支付部分由醫療機構同市社會保障局結算。凡在未實行微機聯網的定點醫療機構住院，患者壹律用現金同醫療機構結算、出院後由本單位向市社會保障局結算。
②定點醫療機構、定點藥店統籌基金結算
每月25日為結算日，實行微機聯網的定點醫療機構應將當月門診醫療費用、住院醫療中出院病人費用按規定報市社會保障局結算，實行微機聯網的定點藥店應將當月參保人員購藥費用按規定報市社會保障局結算。
定點醫療機構、定點藥店費用結算報送時間為每結算日後10天之內。
7、對定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至取消定點資格。
8、對參保單位、參保人員違反基本醫療保險有關規定的，由市社會保障局根據其情節輕重，對其通報，並處以違規費用3-5倍的經濟處罰，情節嚴重的直至凍結單位帳戶和參保人員磁卡。
9、市社會保障局要根據上級勞動和保障等部門制定的基本醫療服務範圍、標準和醫療費用結算辦法、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，結合我市實際，會同有關部門制定相應辦法，組織貫徹執行。在上述管理辦法未出臺前，用藥目錄、醫療服務範圍和標準，暫按原辦法執行。
10、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。由市社會保障局會同有關部門根據上級勞動和社會保障等部門制定的定點醫療機構、定點藥店資格審定辦法，負責確定定點醫療機構和定點藥店，並同定點醫療機構和定點藥店簽訂醫療服務合同，明確各自的責任、權利和義務。
11、市財政局要加強對基本醫療保險基金的監督管理。
12、市審計局要定期對市社會保障局醫療保險基金的收支情況、管理情況進行審計。
13、市衛生局要認真貫徹中***中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》（中發[1997]3號），積極推進醫療衛生服務體系結構調整，加快衛生機構改革，規範醫療行為，減員增效，提高衛生資源的利用效率。要以較少的經費投入，使人民群眾得到基本醫療服務，並促進醫療衛生事業的健康發展。要在市級醫療機構中逐步逐步推行醫藥分開核算、分別管理，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平。要積極發展社區服務，將社區服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險範圍。
14、成立政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的綿陽市職工基本醫療保險基金監督小組（參加單位及人員另文下達），其主要職責是：
①負責監督，檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；
②負責監督、檢查醫療保險資金的收繳、使用情況；
③負責監督、檢查定點醫療機構執行基本醫療有關政策、收費標準、服務質量等情況；
④負責監督、檢查定點藥店執行基本醫療有關政策、藥品質量、價格、服務質量等情況。
五、妥善解決有關人員的醫療待遇
1、離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由人民政府幫助解決。
2、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由市社會保障局單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由市人民政府幫助解決。
3、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助政策，待國家制定具體辦法後貫徹執行。
4、為不降低壹些特定行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經市財政局核準後列入成本。企業補充醫療保險不納入社會統籌。特定行業的劃定範圍待國家制定相關文件後確定。
5、國有企業下崗職工的基本醫療保險仍按《關於破產國有企業職工托管期間醫療保險問題的通知》（綿府辦函[1998]41號）執行。
6、市級行政事業單位職工工傷和生育發生的醫療費用不納入基本醫療範疇，由市社會保障局在市級行政事業單位職工中推行工傷和生育保險制度解決。
7、最高支付取額以上的醫療費用仍按綿委辦發[1998]05號文件中關於超過2.5萬元以上重病職工的特殊醫療費用解決辦法執行，待國家有新的規定後按新規定執行。
六、加強組織領導
醫療制度改革政策性強，涉及面廣，關系到廣大職工的切身利益和經濟的發展、社會的穩定。各參保單位要切實加強領導，統壹思想、提高認識，做好宣傳工作和職工思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與市本級城鎮職工基本醫療保險，按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本單位實際，精心組織實施，保證新舊方案的平穩過渡。
七、其它
1、本辦法從1999年1月1日起執行。原《綿陽市醫療保障制度改革實施辦法》、《綿陽市職工社會醫療保險實施細則》與本辦法不壹致的按本辦法執行。
2、本辦法由綿陽市社會保障局負責解釋。