大病醫療費統籌基金按照“以支定收,略有結余,留有部分儲備”的原則籌集,專項用於大病醫療費用的支出。大病醫療費統籌調劑基金從大病醫療費統籌基金中提取,專項用於區、縣之間大病醫療費統籌基金籌集、使用的平衡和調劑。第六條 職工和退休人員患病、非因工負傷壹次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的,屬於大病醫療費統籌範圍。
但有下列情形之壹發生的醫療費用,不屬於大病醫療費統籌範圍:
(壹)未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);
(二)患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;
(三)因交通事故造成傷害的;
(四)因本人違法造成傷害的;
(五)因責任事故引起食物中毒的;
(六)因自殺導致治療的(精神病發作除外);
(七)因醫療事故造成傷害的;
(八)按國家和本市規定醫療費用應當自理的。第二章 基金籌集第七條 繳費標準和費用列支:
(壹)企業(不含外商投資企業)以上年度全市職工月平均工資的6%,按企業在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。其中2.5%在福利費項下列支;3.5%在管理費--勞動保險費項下列支。
(二)外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%,按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費,在醫療費項下列支。
(三)企業職工月平均工資低於全市職工月平均工資10%以上時,以全市職工月平均工資的90%為基數,按本條第(壹)、(二)項的規定繳納大病醫療統籌費。
(四)職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費,由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。第八條 企業和職工及退休人員個人繳納的大病醫療統籌費,由企業的開戶銀行代為扣繳,專項存入區、縣社會保險基金管理機構在銀行開設的“大病醫療費社會統籌基金專戶”。基金專款專用,任何部門、單位和個人不得挪用。第九條 區、縣社會保險基金管理機構收取的大病醫療費統籌基金,按當月收繳額的10%向市社會保險基金管理中心繳納大病醫療費統籌調劑基金。第三章 醫療管理第十條 大病醫療實行定點醫院制度。職工和退休人員患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診。確需轉院治療的,應當履行轉院審批手續。
定點醫院的管理辦法由市勞動局會同市衛生局制定。第十壹條 職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的,應當履行有關審批手續,並由職工和退休人員個人承擔部分費用。具體辦法由市勞動局會同市衛生局制定。第四章 基金支付第十二條 大病醫療費統籌基金支付醫療費用,采取分檔計算,累加支付的辦法。
醫療費用支付金額為2000元以上的部分,具體標準如下:
(壹)2000元以上5000元以下的部分支付90%;
(二)5000元以上1萬元以下的部分支付85%;
(三)1萬元以上3萬元以下的部分支付80%;
(四)3萬元以上5萬元以下的部分支付85%;
(五)5萬元以上的部分支付90%。
前款各項所稱“以上”不含本數,“以下”含本數。第十三條 大病醫療費用的報銷,由企業填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥付審批表》,上報區、縣社會保險基金管理機構審核撥付。