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海南省人民代表大會常務委員會關於修改《海南省城鎮職工基本醫療保險條例》等兩部法律法規的決定

壹、修改《海南省城鎮職工基本醫療保險條例》。

(壹)第五條第二款、第三款、第四款、第五款修改為:“醫療保險經辦機構負責基本醫療保險登記、繳費金額核定、待遇支付等具體業務工作,並會同稅務機關(以下簡稱醫療保險費征繳機構)編制基本醫療保險基金預決算草案,報同級醫療保險行政部門審核匯總。

“醫療保險費征繳機構負責基本醫療保險費的征繳。

“財政部門負責基本醫療保險相關財務會計管理制度的制定、監督和檢查,負責基本醫療保險財政專戶的管理,審核和匯總基本醫療保險基金的預決算草案。

“人力資源和社會保障、衛生健康、藥品監督管理等部門應當按照各自職責,協同做好基本醫療保險管理工作。”

(二)第八條第二款修改為:“用人單位職工月工資總額超過上年度全省職工月平均工資300%的,用人單位及其職工不再繳納基本醫療保險費。”

(三)第九條修改為:“失業人員在領取失業保險金期間參加職工基本醫療保險,費率為用人單位和職工繳費費率之和。應繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。繳費基數的具體標準由省級人民政府決定。”

(四)第十七條第壹款、第三款合並為第壹款,修改為:“用人單位為職工繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金。用人單位職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。”

第二款修改為“失業保險基金為失業人員支付的基本醫療保險費部分,納入統籌基金;”為失業人員繳納的個人繳費全部計入失業人員個人賬戶。"

增加壹款作為第四款:“退休人員個人賬戶資金按照有關規定由統籌基金定額撥付。”

(五)將第二十壹條修改為:“醫療保障經辦機構應當為參保人員建立基本醫療保險檔案。”

(六)第二十四條第四款修改為:“參保人員自辦理參保手續並繳納基本醫療保險費之日起,享受相應的基本醫療保險待遇。具體標準由省醫療保障行政部門會同省財政部門制定。”

(七)第二十五條修改為:“個人賬戶用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫或者在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材等個人承擔的費用和省人民政府規定的其他費用。

“個人賬戶使用管理辦法由省醫療保障行政部門會同省財政部門制定。”

(八)第二十六條第壹款修改為:“被保險人在普通門診、慢性特殊疾病門診和定點醫療機構住院,實行起付標準和年度最高支付限額。在起付標準年度內最高支付限額以上的門診慢性特殊疾病、住院醫療費用,由統籌基金支付80%以上,個人負擔壹定比例。起付標準年最高支付限額以上的普通門診醫療費用,由統籌基金支付50%以上,個人負擔壹定比例。個人負擔比例根據不同級別醫療機構和參保人員的保險年限長短確定。壹年內多次普通門診、門診慢性特殊疾病和住院治療的,起付標準累計計算。”

(九)第三十條第壹款修改為:“用人單位應當參加基本醫療保險,但未參加或者參加後停止繳納基本醫療保險費的,其職工應當享受的基本醫療保險待遇由用人單位承擔或者補足。”

(十)第三十壹條修改為:“省醫療保障行政部門應當根據國家有關規定,會同人力資源社會保障、財政、衛生、藥品監督管理等部門確定基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍。

“按照國家規定應當提高個人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類藥品,由省醫療保障行政部門會同人力資源和社會保障、財政等部門根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人支付的具體比例。

“本條第壹款、第二款規定的事項應當向社會公布。使用未納入基本醫療保險範圍的藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施和超過支付標準的費用,統籌基金不予支付。”

(十壹)第三十三條第壹款修改為:“參保人員需要在異地定點醫療機構治療的,應當按照規定向參保地醫療保障經辦機構備案,其享受的基本醫療保險待遇按照本條例執行。”

(十二)第三十四條第壹款修改為:“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:

“(壹)應當由工傷保險基金支付的;

“(二)應當由第三者負擔的;

“(三)應當由公共衛生承擔的;

“(四)出國就醫的;

“(五)國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。”

增加壹款作為第二款:“省人民政府可以按照國家規定適時調整未納入基本醫療保險基金的支付範圍。”

(十三)第三十六條修改為:“當地醫療保障經辦機構應當按照中西醫結合、兼顧社區、專科和綜合醫療機構、方便參保人員就醫的原則,按照《定點醫療機構管理辦法》等有關規定,與有資質的醫療機構簽訂醫療保障服務協議,明確各自的責任、權利和義務,實行動態管理,並向社會公布。”

(十四)第三十七條修改為:“被保險人到定點醫療機構就醫或者購買藥品、醫療器械和醫用耗材時,定點醫療機構必須告知被保險人相關醫療服務是否屬於基本醫療保險範圍,並告知收費明細。”

(十五)第三十九條修改為:“醫療保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人員提供醫療服務,不得要求參保人員支付應當由統籌基金支付的費用,不得違背參保人員真實意願提供基本醫療保險基金支付範圍以外的自費藥品和醫療服務。

“醫療保障機構違反前款規定的,由醫療保障行政部門予以糾正;定點醫療機構違反前款規定的,醫療保障機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用,以補償參保人員已支付的醫療費用。”

(十六)第四十壹條第壹款修改為:“醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構有權檢查定點醫療機構在診斷、檢查、治療、藥品供應和收費過程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審核醫療處方(醫囑)、診療報告、病歷、費用收據等相關資料。必要時,衛生、藥品監督管理等部門應當予以協助。”

(十七)刪去第四十二條。

(十八)將第四十三條改為第四十二條,修改為:“用人單位和個人有權對醫療保險費征繳機構征收基本醫療保險費和醫療保險經辦機構的基本醫療保險情況進行監督;有權對與單位或者個人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。”

(十九)第四十六條改為第四十五條,修改為:“醫療保險費征繳機構征收管理基本醫療保險費和醫療保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費由財政撥付,不得從基本醫療保險基金中列支。”

(二十)刪去第五十二條和第五十三條。

(二十壹)第五十五條改為第五十二條,修改為:“用人單位或者個人對醫療保險費征繳機構、醫療保障行政部門或者經辦機構作出的基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰、協議管理等決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不申請行政復議、提起行政訴訟或者不履行行政決定的,醫療保險費征收機構、醫療保障行政部門或者經辦機構可以申請人民法院強制執行。”

(二十二)第十二條中的“社會保險登記”修改為“醫療保險登記”;第三十五條中的“定點醫療機構”修改為“定點醫療機構或者定點零售藥店(以下簡稱定點醫療機構)”。第四十七條中的“社會保險費”修改為“醫療保險費”;將第四十壹條、第五十條中的“定點醫療機構”修改為“定點醫療機構”;將本條例中的“社會保險行政部門”統壹修改為“醫療保障行政部門”,“社會保險經辦機構”修改為“醫療保障經辦機構”,“社會保險費征繳機構”修改為“醫療保險費征繳機構”,“衛生”修改為“衛生與健康”。