中國人民大學勞動人事學院李嬌
摘要:新型農村合作醫療制度自2003年實施以來，對其的研究從未停止，是當前的熱點話題，也是解決農民醫療保障問題的創造性嘗試。因此，我想對近三年來的研究做壹個文獻綜述，從宏觀制度研究、商業保險參與新農合制度研究和地方典型案例研究三個角度進行總結和評述。
中國80%以上的人口生活在農村。作為壹個農業大國，農民的醫療保障直接影響著我國農村經濟發展的社會穩定。沒有農村的和諧發展，就沒有整個社會的和諧發展。從20世紀50年代中期到70年代末80年代初，中國政府壹直在農村推廣合作醫療制度，這對提高勞動力的身體素質和延長農村人口的平均壽命起到了非常重要的作用。20世紀80年代初，由於農村社會經濟結構和社會制度本身的深刻變化，農村合作醫療制度趨於崩潰，醫療費用成為農村居民的沈重負擔，因病致貧、因病返貧時有發生。20世紀90年代初，我國政府提出建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度，壹些地方開始積極探索新型合作醫療形式，形成了具有地方特色的合作醫療模式。2003年底，政府開始在全國範圍內試點新型農村合作醫療制度，新制度實行以縣為統籌單位，以大病為主統籌單位的模式。
進入21世紀後，由於中國經濟的持續快速增長和綜合國力的快速提升，中國經濟結構進入了“工業反哺農業，城市反哺農村”的發展新階段。2003年，中央政府啟動了農村新型合作醫療制度綜合試點項目，要求中央和地方財政為試點縣農村人口每人出資10元。農民籌資不低於10元，按照籌資不低於30元的水平建立新型合作醫療基金，批準在620個縣和地區開展試點工作，覆蓋約21%的農村人口。經過三年多的試點，取得了理想的效果。
自該制度實施以來，對它的研究工作從未停止過。從不同的角度、采用不同的方法對其進行全面、深入的分析和研究，無疑具有重要的現實意義。新型農村合作醫療制度作為解決農民醫療保障問題的壹種創造性嘗試，壹出現就引起了社會學家的極大關註和學術興趣。有壹些從純理論的角度，從立法的角度，從籌資機制的角度，從實地調查的角度，從商業保險參與的角度對這壹制度進行了研究。因此，我認為很有必要對近三年來關於這壹制度的研究做壹個文獻綜述。
(A)宏觀機構研究
首先要比較新型農村合作醫療保險制度和舊的合作醫療制度的區別。兩者區別的關鍵是壹個“新”字，不同於過去實行的舊的合作醫療制度。鐘建英認為主要有五點不同:
第壹，新農合是政府主導的農民醫療互助制度，由政府組織、引導和支持；過去，合作醫療主要依靠農村社區自己組織起來；
第二，新型合作醫療保險的資金來源主要依靠政府投入的多方籌資，中央和地方政府每年都要安排專項資金予以支持。“具體籌資比例為:中央和地方各占1/3，農民個人繳納1/3，有條件的農村集體經濟組織也要給予資金支持；過去合作醫療資金主要靠個人繳費和村級集體經濟補助，各級政府財政不負責籌資”；
三是新型合作醫療保險以“大病統籌”為主，重點解決因病致貧、因病返貧問題；過去合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差；
第四，新型合作醫療保險實行以縣為單位的統籌管理制度。壹個縣的人口，大縣壹百多萬，小縣二十萬。統籌範圍大，互助作用大；過去的合作醫療壹般以村為單位(2000人口左右)，少數以鄉為單位(2 ~ 3萬人口)，互助能力小；
第五，在建立新型合作醫療保險制度的同時，還應建立醫療救助制度，設立由政府投資和社會各界捐款資助的專項基金，對貧困家庭和農村“五保”進行醫療救助。此外，在經濟發達的農村地區，鼓勵農民參加商業醫療保險。
對於新型農村合作醫療保險制度的宏觀框架，許多專家學者都指出了其不足和弊端，並提出了許多建議和措施。我發現他們共同的擔憂主要在以下幾個方面:醫藥衛生管理體制改革滯後，農村醫療衛生服務條件差；合作醫療的資金管理存在漏洞；缺乏相關的法律規範；對新型農村合作醫療制度的宣傳力度不夠；政府在農村合作醫療保障中的責任不夠明確。馬也認為，新型合作醫療制度在某種意義上形成了新的壟斷，導致藥價虛高。
有些觀點我不太贊同。壹是有人認為大部分農民生活艱苦，新農合資金難以支付，地方政府無力完全承擔救助任務。筆者認為這種說法過於誇張。從制度上可以看出，農民只要每人每年繳納10元，就可以參加合作醫療。我相信大部分農民都有這個能力，這對農民來說根本不是負擔。二是農民難以理解和接受新農合。少數人對這種制度持懷疑態度，有觀望等待的想法。這樣的說法簡直是無稽之談。合作醫療制度實行了這麽多年，群眾早就體會到了它的好處和好處。據我所知，甚至很多移居城市多年的城市人都參加了合作醫療制度。這項制度雖然還有不完善的地方，但確實是壹項惠民的好政策，得到了廣大農民的支持和積極參與。
針對新型農村合作醫療制度的不足和問題，許多學者也提出了自己的建議和對策。加強法制建設；加大對農民的宣傳力度；根據農村的不同情況，選擇合適的醫療保障模式；轉變增長觀念，明確政府在農村醫療衛生事業中的責任；完善合作醫療管理制度，規範合作醫療基金的運作和監督；改善農村醫療衛生服務條件，積極為廣大農民服務。馬認為有必要在合作醫療中適當引入競爭機制，打破醫療壟斷，保障絕大多數農民的利益。
此外，還有壹些新穎的觀點。趙丕和李學軍認為，建立新型合作醫療制度的困境在於多方博弈。壹是中央財政支農與農民利益的博弈困境；第二，地方政府與中央政府的利益博弈主要存在三個困境，即“地方政府套中央政府的錢”的困境、新農合制度宣傳實施的困境、定點醫院是否成為壟斷的困境。至於如何解決這壹困境，他們並沒有提出實質性的解決方案，只是提出了壹些象征性的措施，比如加大對農村衛生的投入，加強健康扶貧和健康支農，建立新型農村合作醫療制度等。
關於新型農村合作醫療的籌資，許多學者提出了多種籌資渠道的建議，肖祥雄等人特別提到了西部農民參與新型農村合作醫療的非貨幣籌資方式:壹種是以土地合作為主，其他資源為輔的新型農村合作醫療；二是以勞務合作為主，其他資源為輔的新型農村合作醫療籌資模式；第三，基於外援的新型農村合作醫療籌資方式；四是三種融資方式的整合模式。
(二)商業保險參與新型農村合作醫療制度的研究
關於商業保險能否參與新農合，主要有兩種聲音。主流觀點認為應大力鼓勵商業保險參與新農合，也有學者持否定態度。
王造禮等人認為，目前我國大部分農村，尤其是中西部農村的經濟水平十分有限。現階段，將農民健康保險納入商業保險的條件尚不成熟，以保險市場化運作的方式建立農民醫療保障體系還為時過早。他們認為主要有三個原因:壹是保險公司的經營和信譽難以獲得農民的信任；二是保險公司缺乏政府對新農合的組織、引導和支持職能；第三，保險公司難以適應新農合的特殊性。
我認為商業保險可以參與新農合，但是新農合不能完全商業化。對商業保險參與新農合持否定態度的人比較保守，缺乏對實踐的調查和了解。他們列出的三個主要原因並不令人信服。壹是保險公司成立幾十年來，其聲譽和功能得到了農民的認可，越來越多的農民逐漸信任保險公司，參與保險；其次，商業保險參與新農合並不等於新農合的商業保險，商業保險是參與而不是主導。具體的參與方式可以和政府研究。
相關統計顯示，截至2005年6月底，全國6家保險公司已在江蘇、河南等8個省(自治區)的68個縣(市區)開展了農民醫療保險，涉及農民1765萬人，試點地區平均參合率為84%。其中，38個縣(市、區)被各級政府納入試點範圍，占全國641新型農村合作醫療試點縣(市、區)的6%。自2003年以來，保險公司已為565，438+088，600人次提供了醫療賠償服務。
韋敏認為，兩年來，保險業主要通過三種方式參與新農合。壹是基金管理模式，二是保險合同模式，三是混合模式。她認為，商業保險參與的優勢體現在以下五個方面:1。有利於強化政府的公共管理職能；2.有利於節約政府成本；3.有利於控制操作風險；4.有利於為農民提供更多的便利！服務快捷；5.有利於保證資金安全。
同時，韋敏認為，保險業參與新農合試點的發展過程中也存在壹些問題，主要表現為:壹是新農合試點工作階段面臨的困難和問題，也成為保險公司參與新農合必須面對的基本現實。農村醫療服務基礎設施差，專業人員素質低，農村醫療救助體系不健全，貧困人口醫療救助問題得不到解決。此外，新農合籌資水平低，籌資成本高。但由於定點醫療機構缺乏監管，醫療費用上漲過快。這些都使得保險公司參與新農合面臨壹系列困難和挑戰。其次，保險公司參與新農合缺乏政策導向和支持，保險公司以何種方式參與新農合是壹種新的嘗試和探索。第三，保險公司應進壹步慎重選擇和探索參加新農合的方式，以保險合同參加新農合的方式值得探索。
另外，有人提出借鑒國外模式——小額保險組織(以下簡稱小額保險組織)。趙亮認為，中國政府於2002年建立的新型醫療合作制度的局限性正在不斷顯現。這就要求我們探索建立新型農村醫療制度來補充新型合作醫療制度。從國外特別是壹些發展中國家的實踐來看，小額保險組織模式值得借鑒。小額保險組織的優勢在於:(1)體現社會公平；代表需求方的利益；降低運營成本；加強對醫療中心的監管，提高社會保障水平。就國內的可行性而言，從國外的實踐經驗來看，小額保險組織多建立在壹些剛剛達到溫飽的地區，所以這種模式更適合中西部欠發達的貧困地區。另外，我們還得註意壹點，小額保險組織是建立在相互信任和互助的基礎上的，成員間的充分信息是非常必要的。另外，組織內成員的年齡結構要相對均衡，客觀上要求組織內人員流動性低。
(三)典型地方案例研究
各地都探索了新型農村合作醫療保險。與此同時，許多地方根據變化了的社會、經濟和政治條件，積極探索新的合作醫療保險形式。範認為有以下幾種典型:
(1)上海市嘉定區農村合作醫療保險制度由鄉鎮社保中心經辦(集農村居民社會養老、醫療保障、社會勞動就業於壹體)，使農村合作醫療保險制度與城鎮職工醫療保險制度同步。2002年，農民參與率達到99.49%。資金籌集堅持“個人為主、集體扶持、政府支持”的原則。
(2)江蘇省江陰市農村住院醫療保險制度，其特點是打破城鄉二元結構，覆蓋未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民、農業人口和在江陰工作的外來人口。資金由全市統壹籌集和使用，參保人可在當地及周邊自主選擇醫生。
(3)湖北省武穴市的合作醫療制度已經進行了48年，其特點是建立了農民合作醫療代表大會制度，由農民自己討論合作醫療方案，審查合作醫療資金的使用情況，監督合作醫療中的不正之風和醫德醫風，體現了讓農民當家作主的思想，較好地解決了合作醫療的可持續性問題。
(4)在安徽省望江縣，農民大病合作醫療形成了有效的監督體系:①權力制衡，即三會簽字，壹票否決——鄉鎮衛生院壹審，鄉鎮政府二審，縣衛生局終審，有否決權。(2)核查程序，即隨機抽樣，壹站式(自上而下)——按照報銷戶10%的比例，由縣衛生局直接派人到村進行核查；信息公開，過賬(自下而上)——各鄉鎮公開報銷賬目。(3)追究制，即壹錯十罰，扣發撥款。
(5)重慶巫溪縣合作醫療。從1999開始，該縣利用英國政府的贈款，實行“鄉管、醫結合”的合作醫療制度。在資金管理上遵循“專款專用、專戶儲存、合理使用、科學管理、民主監督、滾動發展”的原則，資金由農村合作醫療管理委員會管理，存入信用社，由鄉鎮財務人員和專賬管理，由農村合作醫療監督委員會監督。
在收集的資料中，前兩個地方被研究的最多。張立明等人對上海市嘉定區進行了研究，認為上海市嘉定區新型農村合作醫療保險制度最明顯的特點是建立個人賬戶，個人自付部分和區域、鎮級大病社會統籌的運行模式，即規定每個參保人建立壹個個人賬戶，解決農民的基本醫療。醫保看完個人賬戶後會進入個人自付部分，這是控制醫療費用上漲的緩沖部分。合作醫療基金可以調劑合理使用。當達到壹定數額時，將整體進入大病社會，合理調劑的資金將用於加強抗風險力度，緩解和預防因病致貧。這種模式既采用了社會醫療保險的基本原則，又采用了類似於城鎮職工基本醫療保險的機制，將個人賬戶與區鎮兩級大病社會統籌相結合，改變了以往合作醫療制度小保不保大保的軟肋，或者說保大保不保小保的弊端。個人賬戶滿足農民基本醫療服務，區鎮兩級大病社會統籌緩解和防止農民因病致貧、返貧，為全面進入新型合作醫療保險制度提供了實踐經驗和理論依據。
由於我國幅員遼闊，經濟發展不平衡，各地因地制宜對新型農村合作醫療制度進行了新的探索和嘗試，形成了各自的特色。但我覺得表面上是好事，對國家新農合的制度設計未必是好事。第壹，系統設計當然是盡量簡單合理，不要分成太多塊，太復雜。如果同壹個體系各有特色，在不同的地方形成壹個體系，實際上不利於整個體系的制度設計和協調發展。隨著地區差異的逐漸縮小，其弊端必將阻礙該制度的進壹步發展。第二，社會保障的核心理念是平等和正義。作為同壹個國家的公民，東部和西部都應該壹視同仁，而不是讓每個地方“各有特色”，損害社會保障的公平性。