壹、總體目標
為全面建立城鄉居民醫療保障制度，在基本醫療保險和新農合基礎上開展城鄉居民大病保險，力爭用3年左右時間基本建立覆蓋全省城鄉居民的大病保險制度，切實解決城鄉居民因病致貧、返貧問題。
二、基本原則
(壹)堅持以人為本，統籌安排。優先保障人民健康權益，充分發揮基本醫保、大病保險和重特大疾病醫療救助的協同互補作用，加強制度間銜接，切實提高城鄉居民大病治療保障水平。
(2)堅持政府主導、專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、資金籌集管理、加強監督指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務質量和水平。
(三)堅持統籌規劃，全面推進。根據我省經濟發展水平和保障能力，制定統壹的城鄉居民大病保險實施辦法，統籌規劃、整體布局，建立長期穩定的大病保險機制。
(4)堅持權責明確，承擔風險。強化社會互助的意識和功能，形成政府、保險機構和個人共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立健全大病保險承辦機構的準入、退出和監管制度，確保資金安全，實現大病保險的可持續發展。
三。融資機制
(1)資助標準。根據測算，2013年城鄉居民大病保險籌資標準確定為城鎮居民60元，農村居民50元。隨著保障水平的提高，籌資標準可適當提高。
(2)資金來源。從城鎮居民醫保基金和新農合基金結余中提取壹定數額作為大病保險基金；結余不足或無結余的地區，在城鎮居民醫保和新農合籌資時統籌解決。2013年，先從2013年城鎮居民和農村居民人均補助資金中提取大病保險基金，再從結余中統壹提取城鎮居民人均20元和農村居民人均10元用於購買大病保險。
(3)統籌層次。城鄉居民大病保險統籌層次確定為省級統籌，城鄉居民大病保險分開運行。
第四，保護的內容
(1)保護的對象。城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、新農合參保(合)人員可享受大病保險。初期先啟動城鎮居民大病保險和新農合。
(2)保障標準。當被保險人(共保人)發生高額醫療費用時，大病保險將在城鎮居民醫保和新農合報銷後，對需由個人承擔的合規醫療費用進行補償。補償比例逐步達到個人實際承擔的住院合規醫療費用的50%以上。
(3)防護等級。城鎮居民參保住院的合規醫療費用，自付部分年度累計超過8000元，新農合累計超過5000元，以個人自付超過8000元和5000元作為補償基數(年度住院補償基數累計計算)。報銷比例分階段提高，0-1萬元(含1萬元)以上報銷補償基數的50%；每增加1-50000元(含50000元)，報銷比例增加1%；5-65438+萬元(含65438+萬元)報銷65%；超過65438+萬元部分報銷80%。報銷金額不封頂。保障水平將逐年調整，並向社會公布。
城鄉醫療救助實行大病保險後，城鄉醫療救助的用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險和大病保險的相關政策規定執行。
動詞 （verb的縮寫）承辦方式
(壹)承辦方式。根據城鄉居民醫保和新農合的實際情況，現階段參保城鄉居民大病保險和參保農民大病保險分別采取醫療保險機構承辦和向商業保險機構購買服務的形式，積極探索科學規範的承辦方式，不斷提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
(2)招標方式。向商業保險機構購買服務，要通過政府招標選擇承辦大病保險的商業保險機構。省醫改領導小組委托招標機構選擇商業保險公司承辦單位。
(3)合同的簽訂。商業保險承辦單位遴選確定後，按照省大病保險基本政策，由各市(州)政府、長白山管委會、縣(市)政府委托省級新農合醫療機構與中標的商業保險機構簽約。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
(4)調節機制。按照收支平衡、保本微利的原則，建立政府和商業保險機構風險負擔調整機制。
六、報銷程序
(1)定點醫院。城鎮居民基本醫療保險和新農合定點醫院也是城鄉居民大病保險定點醫院，不再新增大病保險定點醫院。參保(合)患者住院時享受定點醫院大病保險實時結算服務。
(2)結算方式。參保(合)患者住院費用進入大病保險報銷範圍時，承辦單位信息系統會自動顯示並告知患者或家屬。患者出院，大病保險費用即時結算。大病保險報銷的承辦機構應向定點醫院預付費用。
(3)異地就醫。參保(合)患者需要在省內異地就醫的，按照基本醫療轉診規定辦理。未按基本醫療轉診規定轉診的患者，不得享受大病保險。同時需要告知參保地的大病保險經辦機構，所需費用由個人先行墊付，經當地大病保險經辦機構審核後報銷。
七。監督和管理
(壹)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各司其職，相互配合，切實保障被保險人(聯名)的權益。各級醫改辦要做好統籌協調和監督管理工作。各級衛生管理部門通過日常抽查、設立投訴受理渠道等方式對商業保險進行監督檢查；要掌握主動解除合同，取消合作。如發生違約或其他嚴重損害被保險人(聯名)權益的情況，可提前終止或解除合作，並依法追究責任。保險監管部門要做好資質審查、服務質量和日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。財政部門應當明確利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的相應財務費用和核算方法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
(二)加強對醫療機構和醫療費用的控制。衛生部門和人力資源社會保障部門要加強對醫療機構和醫療服務行為和質量的監管，預防和控制不合理醫療行為，保證醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
(三)建立信息公開、社會參與的監督制度。承辦大病保險的醫保經辦機構和商業保險機構要建立大病信息通報制度，及時公開大病患者醫保支付情況，人力資源社會保障、衛生、保險監管部門要加強政策聯動，及時向省醫改領導小組報告協議簽訂和執行情況以及大病保險籌資、待遇支付、結算效率和總體收支情況，同時向社會公開，接受社會監督。
八。工作要求
(1)加強領導，精心組織。各地各部門要充分認識開展大病保險的重要意義，精心規劃，周密部署，全面推開。各市(州)政府、長白山管委會醫改領導小組根據《吉林省人民政府辦公廳關於印發吉林省城鄉居民大病救治體系建設實施方案的通知》(吉府發[2012]76號)制定具體實施細則，並報省醫改領導小組辦公室、衛生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、吉林保監局備案。
(2)穩步推進，及時總結。各地要每年對大病保險進展和運行情況進行評估，充分考慮大病保險的穩定性和可持續性，總結經驗，及時發現問題。各市(州)政府和長白山管委會醫改領導小組應將年度評估報告報送省醫改領導小組辦公室、衛生廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、民政廳和吉林保監局。
(3)統籌協調，密切配合。開展大病保險涉及很多部門和系統。在省醫改領導小組領導下，建立了由省醫改辦(省發改委)、衛生廳、人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳等部門參與的大病保險協調推進機制。衛生、人力資源社會保障、財政等部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，加強溝通協作，形成合力。各市(州)政府和長白山管委會也要建立醫改領導小組領導下的大病保險協調推進機制，包括發展改革(醫改領導小組辦公室)、衛生、人力資源社會保障、財政、民政等部門。各市(州)政府和長白山管委會醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，做好跟蹤分析、監測和評估工作。
(4)註重宣傳，加強引導。要加強對大病保險政策的宣傳解讀，及時密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使大病保險政策深入人心，獲得廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險的實施營造良好的社會環境。
九。執行時間
本辦法自03年10月+0日2065438+65438起施行，03年7月2065438+65438即時結算。2013 7月1前參保(合)患者就醫期間發生的重疾保險費用，由個人先行墊付，7月1後在指定經辦機構報銷。