第壹條根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體方案》(贛府發[1999]27號)，為積極穩妥推進我市城鎮職工醫療保險制度改革，結合我市實際，制定本辦法。
第二條醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即建立符合本市財政、企業和個人需求，保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度。
第三，建立我市城鎮職工基本醫療保險制度，堅持基本醫療保險水平與我市生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則。
第四條本市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等。)，機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都應參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工暫不納入基本醫療保險，待條件成熟時逐壹納入。
第五條基本醫療保險實行全市統籌，參照本辦法執行。目前以市本級和縣(市)為統籌單位，章貢區不是統籌單位，所以納入市本級統籌。市本級、各縣(市)根據本辦法制定實施細則和相關管理辦法。條件成熟時，會逐步過渡到全市統籌。
第二章基本醫療保險基金的籌集
第六條基本醫療保險費按照下列方式向用人單位和職工個人征收。
(壹)用人單位按其職工月工資總額的6%繳納，職工個人按其月工資的2%繳納，退休人員不繳納基本醫療保險費。今後，隨著經濟發展和醫療保險基金運行情況，經省政府批準，單位和個人繳費比例可適當調整。
(二)職工月平均工資高於所在市、縣(市)職工月平均工資的，所有單位和個人以所在市、縣(市)職工月平均工資為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低於所在市、縣(市)職工月平均工資60%的，各單位和個人按照所在市、縣(市)職工月平均工資的60%繳納基本醫療保險費。
(三)進入用人單位再就業服務中心領取基本生活費的國有企業下崗職工，按所在市、縣(市)上年度社會月平均工資的60%繳納，單位和個人繳費由中心繳納。下崗職工享受與職工同等的基本醫療待遇。
(四)私營企業主及其職工以各自所在市、縣(市)上年度職工月平均工資為基數，按規定繳納基本醫療保險費。
勞動合同終止後，未再就業的職工應當繼續參加基本醫療保險，以本市、縣(市)上年度職工月平均工資為繳費基數，基本醫療保險費全部由個人繳納。
長假、借調、停職、停薪留職人員的基本醫療保險費由保留其人事關系的單位代收代繳。
職工調動時，調入、調出單位應在人員變動後當月到醫療保險經辦機構核定繳費基數和繳費金額。
(5)基本醫療保險費的征繳可采取委托銀行代扣(免簽協議)或現金繳納的方式，不受金額起點的限制。
第七條為保證基本醫療保險基金正常運行，用人單位和職工參保時應提前壹個月繳納基本醫療保險費。
第八條用人單位的繳費通過以下渠道支付。
行政機關由同級財政安排，有財政供給的事業單位由同級財政視財政補貼和業務收入情況安排，其他事業單位在業務收入或營業收入提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。
第九條用人單位發生分立、合並、終止時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，並自批準之日起10日內到醫療保險經辦機構辦理變更登記或註銷登記手續；變更後，承租方、承包方、兼並方或接受方經營者承擔原單位及其職工的全部基本醫療保險責任。破產企業清算財產時，應當清償第壹順序欠繳的基本醫療保險費，並繳納職工基本醫療保險費1年。
第十條用人單位和職工必須每月足額繳納基本醫療保險費。職工個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位從其工資中代扣代繳。逾期不繳納的，暫停其單位職工和退休人員從統籌基金中支付的醫療保險待遇，並按照《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定進行處罰。支付後會恢復。暫停期間應由統籌基金支付的醫療費用不予支付。
第三章個人醫療保險賬戶的建立和使用
第十壹條醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工建立終身個人醫療保險賬戶。
個人醫療保險賬戶由個人繳納的部分和按下列規定記入的部分組成。
35周歲以下(含35周歲)的職工按本人月工資收入的0.8%繳納；35歲至45歲(含45歲)的在職職工，月薪1%；45歲以上在職職工，65438+月工資的0.2%。退休人員按上壹年度月基本養老金的3.4%計發。
第十二條個人醫療保險賬戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結轉使用和繼承。
第十三條個人醫療保險賬戶主要用於支付職工本人門診醫療費用、起付線以下住院醫療費用和統籌基金支付範圍內應當由個人承擔的醫療費用。
第四章醫療統籌基金的建立和使用
第十四條用人單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除記入個人醫療保險賬戶的剩余部分後，納入醫療統籌基金，由醫療保險經辦機構按照以收定支、收支平衡的原則集中調劑使用。
統籌基金支付的醫療費用範圍應符合國家和省有關文件精神。
第十五條職工醫療統籌基金支付醫療費用的起付標準為，本年度首次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資的10%；第二次住院為8%；第三次及以上住院均為6%。最高支付限額為所在市、縣(市)上年度職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費用由個人醫療賬戶或個人自付，最高支付限額以上的醫療費用由城鎮職工互助醫療保險解決(具體辦法另行制定)。
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人承擔壹定比例:起付標準以上至8000元，職工20%，退休人員18%；80，065，438+0-65，438+0.3萬元，職工個人負擔65，438+08%，退休人員個人負擔65，438+06%；13001-17000元，職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%；17001元到最高支付限額，職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%。今後，隨著職工平均工資的提高和醫療統籌基金的運行，四個繳費段的金額將相應調整。
對經批準轉往統籌地區外醫院或因公出差的醫療費用，個人負擔比例在本條第二款基礎上上浮20個百分點。
第十六條壹次住院是指患者入院和出院手續的全過程。急診搶救和住院治療不間斷，視為壹次住院治療。如果批準轉院，且轉院流程在5天以內，則兩次住院可視為壹次住院。壹次住院或急診搶救過程跨年度的，按診療結束時間確定結算年度。
第十七條職工住院、急診搶救期間的特殊檢查、特殊治療，個人先承擔20%，其余80%按第十五條規定執行。職工住院和急診搶救期間使用的藥品屬於“藥品目錄”和“乙類目錄”時，個人先承擔10%，其余90%按第十五條規定執行。以後有新的國家和省的規定按新規定執行。
第十八條醫療保險人員因違法犯罪、酗酒、打架鬥毆、自殺自殘、交通事故和醫療事故等發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十九條退休人員異地安置，實行醫療費用定額管理。個人賬戶資金撥付給本人後，應由統籌基金支付的住院費用，以原退休地市、縣(市)上年退休人員人均住院費用為準
標準，實行定額管理的年度審核報告，本人當年度定額醫療費結余的50%獎勵給個人，超支不予報銷。
第五章基本醫療保險基金的管理和監督
第二十條基本醫療保險基金由市、縣(市)醫療保險經辦機構籌集、管理和使用。
第二十壹條基本醫療保險基金納入同級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。醫療保險經辦機構的業務經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
醫療保險基金及其利息免征稅費。
第二十二條基本醫療保險基金銀行計息辦法:當年籌集的部分，按存款利率計息；上年結轉的基金本息按整存整取銀行存款利率計息3個月；存入社會保障財政專戶的沈澱資金按三年期儲蓄存款利率計息。
第二十三條醫療保險經辦機構應建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十四條勞動、財政部門應當對基本醫療保險基金進行監督管理，審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。基金醫療保險監督委員會應當對基本醫療保險基金的管理情況進行監督檢查。
第二十五條參加醫療保險的職工有權監督基本醫療保險政策的執行和基金管理。職工向有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。
第二十六條用人單位應當定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況。勞動者有權向用人單位和基本醫療保險經辦機構查詢本人工資總額和個人賬戶收支情況。經同級勞動行政部門授權，醫療保險經辦機構應當對有關賬目、報表、工資、養老金發放和職工花名冊、參保人員和繳費基數進行審核。
第六章醫療服務管理
第二十六條基本醫療保險實行計算機網絡管理。使用統壹的IC卡、醫保證和病歷。
第二十八條醫療保險經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，並根據國家和省有關文件精神，與定點醫療機構和定點藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十九條經醫療保險經辦機構批準，用人單位及其職工可憑IC卡、醫保證、病歷選擇213定點醫療機構就醫、購藥，也可憑處方到定點藥店購藥。
第三十條定點醫療機構和定點藥店應按基本醫療保險計算機網絡建設的要求設置計算機終端，操作人員應經醫療保險經辦機構培訓並持證上崗。
第三十壹條需轉送醫院的職工，應經定點醫療機構批準，可逐步轉往本市專科醫院，但應采取有效措施，嚴格控制轉送。
第三十二條建立醫療監督制度。醫療保險經辦機構應定期對定點醫療機構和定點藥店進行監督檢查。
第七章醫療費用結算
第三十三條職工在定點醫療機構或藥店使用個人醫療保險賬戶發生的醫療費用和醫療保險經辦機構對出院的列入疾病目錄的重特大疾病患者當月支付的醫療費用，屬於統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構負責審核相關資料，每月與定點醫療機構和藥店結算壹次。
第三十四條醫療保險經辦機構參照上壹年度職工平均住院日、平均住院費用和住院人次、參保單位在職職工和退休人員人數制定定額標準，報醫改領導小組批準，對定點醫療機構實行醫療費用總額控制和定額管理。
第八章管理機構和職責
第三十五條市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組負責研究制定我市醫療保險制度改革的總體規劃和相關政策規定。
城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室設在市勞動局，負責全市醫療保險制度的實施、監督和檢查，各有關單位執行醫療保險政策法規，解決執行過程中的有關問題。
成立由勞動和社會保障行政部門牽頭，體改、財政、審計、物價、衛生、醫藥、人民銀行和工會等部門參加的醫療保險監督委員會。醫療保險經辦機構對基本醫療保險基金的收支、運營、管理和服務情況進行監督檢查，並定期向社會公布。
各縣(市)成立相應的協調管理機構，明確職責。
第九章附則
第三十六條職工因工傷和生育發生的醫療費用，按工傷和生育保險的有關規定執行。未參加工傷和生育保險的按原資金渠道解決。
第三十七條本辦法實施的同時，參保單位和職工不再實行原公費醫療和勞保醫療。本辦法實施前，職工和退休人員的醫療費用(合並醫療)仍按原渠道解決。
第三十八條離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費按原籌資渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原經費渠道解決。醫療費用支付不足部分，由當地人民政府解決，但要加強管理，防止浪費(具體管理辦法另行制定)。
第三十九條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，按省人民政府的有關規定執行。
醫療消費水平高的特定行業(單位)可以在參加基本醫療保險的基礎上，為職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分從職工福利費中支付，福利費不足的部分，經同級財政部門批準後列入成本。
第四十條職工家屬、普通中學和大中專院校學生暫不納入基本醫療保險，其醫療費用按原辦法妥善解決。
第四十壹條低收入、家庭生活困難的職工，因醫療費用過高影響基本家庭生活時，職工所在單位應當從福利費中給予補貼。
第四十二條因突發流行性疾病、自然災害等不可抗拒因素造成的大規模危重病人救治所發生的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。
第四十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十四條本辦法自發布之日起實施。此前其他規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。