根據下月實施的《昆山市居民基本醫療保險暫行辦法》,凡是昆山戶籍人口,不屬於城鎮職工基本醫療參保範圍的所有居民,都可以參加這壹保險。
這個辦法將設立全市統籌的居民醫療保險、大病補充醫療保險、特困醫療救助三項基金。
《昆山市特困人群醫療救助基金管理辦法》也將同時出臺,申請人需在每年10月向所在地社區或村委會提出,經核批後,由民政部門發放。
這次醫保全覆蓋與昆山以前的城鎮和農村醫療保險相比,呈現出三大特點,即昆山本次醫保全覆蓋首次打破城鎮和農村在該領域的區別,同時城鎮職工醫保和居民醫保可以互換,並且大病補償的標準也大幅提高。
制度框架
基本醫療保險結合大病補充醫療保險,實現了制度框架的統壹。門診按“三段直通式”原理設計,即個人賬戶段+門診自付段+門診統籌補助段,全年累計,直通使用。
住院按起付封頂模式設計,起付標準、統籌補償分段和封頂線,與城鎮職工基本醫療保險實現了統壹,只是補償比例有所區別。
管理模式
城鎮醫保的個人賬戶管理體系,統賬結合模式在居民醫療保險管理上同樣得到實現。統壹以醫療保險IC卡為載體的參保居民就醫管理系統,規範了就醫行為。
與城鎮職工基本醫療保險相對應的門診特殊病種管理制度,緩解了特殊重癥參保居民門診醫療費用自付壓力。
統壹的住院管理制度實現了與城鎮職工基本醫療保險住院管理制度的起付銜接、段落銜接和封頂銜接;統壹的轉外就醫、居外就醫和醫療費用現金結報制度方便了參保居民。
《辦法》規定,參保居民以後進用人單位就業或靈活就業的,應當參加城鎮職工社會保險,按規定繳納社會保險費。參保居民憑本人的醫療保險證和IC卡由用人單位或居民本人辦理轉移參加職工醫療保險手續,原居民醫療保險關系中止,參保檔案保留。
按靈活就業人員辦法繳納城鎮職工醫療保險費有困難的,可以轉移參加居民醫療保險,當年應繳納的居民醫療保險費按規定籌資標準全部由個人承擔,第二年起享受規定的保險補助。原職工醫療保險個人賬戶有結余的結轉居民醫療保險個人賬戶繼續使用。
昆山市建立居民基本醫療保險制度同步采取了大病補充的辦法,全面實現了與城鎮職工大病補充醫療保險制度的並軌,所有參保居民都有機會獲得和城鎮職工壹樣的大病補充醫療保障,其中基本醫療保險住院統籌醫療費用封頂線為5萬元以上到15萬元的,可獲得90%的補償,15萬到20萬元的,補償95%。另外,昆山還提高了醫療保險基金的籌資標準。籌資標準從原農村醫療保險每人每年200元提高至260元,籌資標準增加部分,其中參保居民個人負擔10元,市、鎮(開發區)兩級財政每年分別按人均25元標準增加專項補助。