基金支付總額(就是我們常說的醫保報銷總額)=(醫療費總額-全自費金額-超限價自費費用-比例自付金額-實際起付金額)×報銷比例+大病醫療互助補充保險支付金額
可以看到,這個計算公式涉及到醫保報銷總額、醫療費總額、全自費金額、超限價自費費用、比例自付金額、實際起付金額、報銷比例和大病醫療互助補充保險支付金額8個關鍵詞,這8個關鍵詞最終決定了您的醫保到底能夠報銷多少。 下面,我們以四川省內異地就醫結算單為例 揭開普通住院醫保結算單的神秘面紗 看看它到底長什麽樣 跨省的醫保結算單各有區別 但核心內容都是統壹的 下面我們以 您只要讀懂了下面這張結算單 自然也是壹通百通 請您註意看上面這張結算單,我們將影響普通住院醫保報銷金額的12個主要因素都標註出來了。這12個因素也就對應和決定著醫保待遇計算公式裏面的8個關鍵詞。 看到這裏 聰明的小夥伴已經開始發問了 公式裏面的報銷比例是怎麽確定的呢? 符合政策範圍金額和基金支付金額 是怎麽得出的呢? 各個關鍵詞又分別是什麽意思呢?我們先來看看報銷比例是怎麽確定的↓
以上面這張結算單為例,該參保人員的年齡、險種類型和就醫的醫院等級***同決定了報銷比例。 依據成都醫保政策,城鎮職工基本醫療保險參保人員在三級醫院就醫的醫保報銷比例為85%,該參保人員年齡超過了50歲但不滿60歲,報銷比例增加2%,所以他的報銷比例就是87%。我們繼續來看符合政策範圍金額和基金支付金額↓
符合政策範圍金額=醫療費總額-全自費金額-超限價自費費用-比例自付金額。相信聰明的您已經發現了,符合政策範圍金額,也就是結算單中的5=4-6-7-8。 基金支付金額=(符合政策範圍金額-實際起付金額)×報銷比例,也就是結算單中的11=(5-10)×報銷比例。 在這裏必須要重點說壹下報銷比例這個問題。我們經常接到參保群眾咨詢——我的報銷比例是多少啊?之前您可能也這樣認為,比如說您住院花費了10000元的費用,您的報銷比例是85%,那麽您就認為醫保應該報銷8500元。現在通過我們的解釋,您是不是也明白了,原來醫保報銷多少不是簡單地用醫療費總額×報銷比例,而是指(符合政策範圍金額-實際起付金額)×報銷比例。那麽,各個關鍵詞到底是什麽意思?在這裏給您做壹個簡單的解釋↓
醫療費總額就不用多說,就是您這次住院就醫產生的壹個總費用;
全自費金額您可以簡單理解為醫保不予報銷的費用,比如有的藥品、醫用耗材等是醫保不能報銷的;
超限價自費費用是指部分藥品、醫用耗材和床位費等,醫保基金實行限價支付,超出限價以上的部分全部由個人自付,比如說壹個醫用耗材的價格是1000元,醫保基金的最高支付限額為800元,那剩下的這200元就叫超限價自費;
比例自付金額主要是指乙類藥品、納入醫保報銷的部分診療項目和醫用耗材等需要個人先行負擔的部分,比如說壹個乙類藥品的價格是500元,個人需要先行負擔10%,那麽這500×10%=50元就是比例自付金額;
實際起付金額就是我們通常說的門檻費,比如該城鎮職工參保人員在三級醫院就醫,門檻費為800元。
如果您想具體了解壹次普通住院中到底哪些費用分別是全自費、超限價自費和比例自付,您可以仔細看看住院費用明細清單,上面也是壹目了然的。 梳理完這些問題 眼尖的您肯定還有壹個疑問公式中的大病醫療互助補充保險支付金額怎麽在結算單中看不出來呢?
這是因為各統籌區的大病醫療互助補充保險政策及命名不壹致,但為了跟國家醫保局下發的基金碼值保持壹致,四川省醫療保險結算單中就統壹命名為“大額醫療費用補助基金”。其實您只需要記住,結算單中的“大額醫療費用補助基金”就是指我們所說的大病醫療互助補充保險。 我們再將該參保人員住院結算單中的 各項數據結合公式計算壹次 看看我們的公式到底是否正確醫保報銷總額=(醫療費總額全自費金額超限價自費費用2136-比例自付金額實際起付金額800)×報銷比例87%+大病醫療互助補充保險支付金額我們再單獨將各項數字剔出來看看。那麽就是醫保報銷總額=(×87%+如果您用計算器驗證就會發現,我們計算出來的醫保報銷總額跟結算單上面的基金支付總額是完全吻合的。
現在,我們通過8個關鍵詞 揭開了異地就醫住院結算單的神秘面紗 您是不是也對醫保報銷總額的計算 壹清二楚了呢~ 如果是的話,趕緊轉發到朋友圈 讓您的朋友們也都能 2分鐘讀懂異地就醫住院結算單吧! 來源 | 成都醫保 編輯 | 晉龍騰 劉新雨熱點文章
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