為深入貫徹落實《中***中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，進壹步提高參合人員醫療保障水平，根據衛生部、民政部《關於開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》（衛農衛發〔2010〕53號）要求，決定自2011年起全面開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作。
壹、指導思想
以科學發展觀為指導，在保證新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）和醫療救助制度健康發展並使廣大參合人員公平享有的基礎上，按照重點保障、全面推進的基本思路，將兒童急性白血病和先天性心臟病重大疾病保障範圍擴大到全省所有新農合統籌地區。通過新農合和醫療救助等醫療保障制度的有機結合，提高重大疾病醫療保障水平，努力減輕重大疾病患者的醫療費用負擔。
二、基本原則
(壹)積極探索，加快推進。根據籌資水平增長和基金安全情況，通過實施臨床路徑管理和按病種付費，積極探索重大疾病救治和保障辦法，在此基礎上，逐步擴大重大疾病病種範圍，選擇部分發病率較高、診療路徑明確、治療效果好、社會反響大的大病病種納入救治和保障範圍，切實減輕重大疾病患者就醫負擔。
（二）加強銜接，合力保障。對救治的重大疾病，其醫療費用由新農合、醫療救助、患者家庭合理分擔，將提高新農合補償水平與提高醫療救助水平緊密結合，有效緩解患者家庭的疾病經濟負擔。落實新農合與醫療救助“壹站式”服務，方便參合患者及時得到補償。
（三）分級管理，確保質量。我省範圍內凡具備重大疾病病種救治條件的醫療機構，均可向所轄衛生行政部門申請，按要求實行跨區域即時結報後，開展農村兒童重大疾病救治工作。各級衛生行政部門要加強農村兒童重大疾病救治工作領導，健全領導組織和專家指導組，切實加強對所轄救治醫院醫療服務質量的監管，保證重大疾病醫療安全和醫療質量。
三、合理選擇救治病種
從解決0—14周歲（含14周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手，優先選擇兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6個病種進行救治。
四、救治對象、醫療費用及補償標準
（壹）救治對象。同時符合下列條件的，列入重大疾病救治範圍：
1、0—14周歲（含14周歲，按首次到統籌地區新農合經辦機構辦理兒童重大疾病救治轉診審批手續日期計算，含全程治療期間年齡超過14周歲的）參合兒童，按規定辦理轉診審批手續。
2、患兒疾病符合兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄診斷標準，且符合衛生部辦公廳《關於印發兒童血液系統2個病種臨床路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕90號）及《關於印發兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕91號）（以下簡稱《臨床路徑》）規定的適用對象。
3、患兒在救治醫院就醫並按照《臨床路徑》治療所發生的住院醫療費用。
急性白血病患兒因初治誘導緩解治療未達完全緩解或其他原因退出臨床路徑後再次住院的，不列入重大疾病救治範圍，按新農合統籌地區原補償方案進行補償。
（二）醫療費用標準。
1、兒童白血病。兒童白血病救治采取單病種限額付費，醫療費用限額標準如下：
（1）兒童急性淋巴細胞白血病：
標危組患兒平均全程費用標準控制在7萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第壹年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在5萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在1萬元內。
中危組患兒平均全程費用標準控制在12萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第壹年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在8萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在2萬元內。
（2）兒童急性早幼粒細胞白血病：
平均全程費用標準控制在7萬元內（不含抗感染藥物及血液制品費用）。其中第壹年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在5萬元內，第二年、第三年維持治療階段費用標準各控制在1萬元內。
兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病治療期間的抗感染藥物及血液制品實行全程費用控制，控制標準各為5萬元。因病情需要超出控制標準的，須向所轄省、市級衛生行政部門提出申請，由省、市級衛生行政部門組織專家組會診批準後方可繼續用藥。病情緊急的，可先行用藥，並在2個工作日內向所轄省、市級衛生行政部門說明病情並提出會診申請。
2、兒童先天性心臟病。兒童先天性心臟病救治采取單病種定額付費，醫療費用定額標準如下：
（1）先天性房間隔缺損：省級救治醫院2.2萬元，市級救治醫院1.8萬元，縣級救治醫院1.5萬元。
（2）先天性室間隔缺損：3歲以上患兒省級救治醫院2.2萬元，市級救治醫院1.8萬元，縣級救治醫院1.5萬元。1－3歲患兒2.8萬元，1歲以下患兒3.5萬元。
（3）先天性動脈導管未閉：省級救治醫院1.2萬元，市級救治醫院1萬元，縣級救治醫院0.9萬元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者2.3萬元。
（4）兒童先天性肺動脈瓣狹窄：省級救治醫院2.2萬元，市級救治醫院1.8萬元，縣級救治醫院1.5萬元。
（三）補償標準。
符合救治條件的兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病，在限額標準以內的醫療費用、控制標準內的抗感染藥物及血液制品費用、經省級專家組會診批準的超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用，新農合補償比例為70%(不再設起付線)，醫療救助補償比例為20%。超出限額部分的醫療費用或未經批準超出控制標準的抗感染藥物及血液制品費用由救治醫院承擔。
符合救治條件的兒童先天性心臟病4個病種按照醫療費用定額標準，新農合補償比例為70%(不再設起付線)，醫療救助補償比例為20%。超出定額部分費用由救治醫院承擔。
兒童急性白血病2個病種和先天性心臟病4個病種，在救治醫院救治的，按照相關臨床路徑和診療操作規範使用的藥物和診療項目，不受省新農合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。
五、實施程序
（壹）救治申報。凡0—14歲患有以上疾病、符合救治條件的參合患兒由其家長（監護人）攜帶身份證（戶口本）、合作醫療證和縣級及縣級以上醫療機構的診斷證明、病歷資料，向統籌地區新農合經辦機構提出救治申請，並填寫《河南省農村參合兒童重大疾病救治申請審批表》（見附件1）。
急危重癥患兒無法進行正常轉診審批的，可先到救治醫院住院治療，但應在5個工作日內補辦轉診審批手續。
籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫療證、出生醫學證明和計劃生育證明，以參合母親身份提出救治申請。
（二）初審轉診。統籌地區新農合經辦機構收到救治申請後，應在3個工作日內對患兒參合身份、出生日期及病情進行初審並提出審核意見，符合條件的轉診至救治醫院，同時報當地縣級民政部門備案。在辦理轉診手續同時，參合患兒所在統籌地區新農合經辦機構應將新農合管理系統中參合患兒轉診信息上傳到省新農合信息平臺。
（三）復審入院。救治醫院安排院內專家組對患兒進行復審，並根據最終診斷結果，對符合上述6種疾病救治條件的患兒安排入院治療。救治醫院的工作人員在為患兒辦理入院手續時，要認真核實患兒及其家長（監護人）身份證件，必要時可拍攝其影像資料，上傳至統籌地區新農合經辦機構核實。確認身份後將其住院登記相關信息錄入新農合信息系統，並向患兒家長發放提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作的基本政策、補償流程、補償地點、補償時間、補償材料要求及退出路徑條件等即時結報有關宣傳材料，履行告知義務。
患兒辦理入院手續時，按照預計當次住院費用的10%預交住院押金。
（四）出院補償。患兒出院時，按照實際醫療費用的10%結清個人自付醫療費用，新農合及醫療救助補償費用先由救治醫院全額墊付，並由患兒家長在住院收費票據上簽字。
（五）費用結算。救治醫院每月將救治患兒費用信息進行匯總，並填寫《河南省農村兒童重大疾病救治資金結算申請表》（壹式2份，見附件2），連同《河南省農村參合兒童重大疾病救治申請審批表（統籌地區新農合經辦機構、民政部門聯）》及住院收費票據（醫保聯，加蓋住院收費章）壹並提交至有關統籌地區新農合經辦機構。統籌地區新農合經辦機構通過省級新農合信息平臺對新農合定點醫療機構的申報材料進行審核確認，並在收到申報材料的15個工作日內撥付其墊付的新農合及醫療救助補償資金。
統籌地區新農合經辦機構要對救治醫院的出院病歷進行抽查審核，抽查病歷數不得低於30%。具體審核辦法按照《河南省新型農村合作醫療省、市級定點醫療機構即時結報工作實施方案》（豫衛農衛〔2010〕28號）有關規定執行。
（六）統籌地區新農合經辦機構每月將救治患兒轉診審批及費用結算手續提交民政部門。民政部門審核後，按照重大疾病醫療救助基金支付標準，撥付統籌地區新農合經辦機構已經墊付的醫療救助資金。具體結轉辦法由縣級財政部門會同衛生、民政部門制定。
六、措施要求
（壹）各級衛生、民政和財政部門要充分認識提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作的重要意義，切實加強領導，認真組織實施。省衛生廳會同省民政廳、省財政廳成立提高農村重大疾病醫療保障水平工作領導小組，***同確定重大疾病病種範圍及醫療費用標準、基金定額支付比例、報銷結算辦法與流程，建立重大疾病醫療費用水平監測評價機制，完善重大疾病救治補償誠信管理制度，在此基礎上逐步擴大救治疾病範圍。
（二）省、市級衛生行政部門要成立兒童白血病和兒童先天性心臟病救治專家組，負責對救治醫院進行業務指導及醫療質量的考核評價。省衛生廳根據衛生部《臨床路徑》，結合我省實際，逐步制定並完善各救治病種的標準化診療方案。
（三）各救治醫院要成立專門的重大疾病救治工作專家組，負責組織對各地轉診的患兒進行復審和治療。認真執行《臨床路徑》和醫療技術操作規範，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征，確保醫療質量。從手術、麻醉、藥品及輔助檢查等環節有效控制救治病種的診療費用，主動接受省、市衛生行政部門和統籌地區新農合經辦機構的監督。救治疾病患兒中途退出臨床路徑或標準化診療方案的，救治醫院要及時通報患兒所在統籌地區新農合經辦機構，並報省衛生廳備案。
（四）各統籌地區新農合經辦機構要認真執行提高農村兒童重大疾病保障水平工作的審批、轉診及報銷程序，嚴格審查患兒參合身份及年齡，認真做好轉診審批工作，逐步簡化審核、結算程序，及時向救治醫院撥付墊付資金。
（五）認真做好宣傳工作。各級衛生、民政、財政部門、統籌地區新農合經辦機構和救治醫院要充分利用廣播、電視、報紙、網絡等媒體及宣傳欄、咨詢熱線等多種方式，向廣大參合人員宣傳提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作的相關政策。救治醫院要利用復審、查房等機會，認真做好每位參合病人家屬的政策宣教，使他們對重大疾病救治的審批、轉診及補償程序有充分的認識。對已經辦理轉診手續，但不符合重大疾病救治範圍的，要依據有關政策認真做好解釋工作。
（六）省衛生廳、省民政廳、省財政廳定期組織對救治醫院及各統籌地區進行考核評估，並對救治醫院實行動態管理。對於拒收、推諉救治疾病患兒，將救治疾病範圍之外的病種（或診療方法）串換為救治疾病範圍內病種（或治療方法），將重大疾病限額或定額範圍之內的醫療費用通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式排除在外，或通過使用劣質材料、重復使用壹次性耗材等方式降低醫療質量，以及違背患兒（或監護人）意願，強行指定轉診醫院的單位和個人，按照《河南省新型農村合作醫療服務違規行為處理規定》等有關規定嚴肅處理。
七、實施時間
本方案自下發之日起實施，各統籌地區新農合經辦機構開始辦理轉診審批手續，全面實施提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作。