各縣(市)醫療保障局、市醫療保障局大豐分局、市醫療保險基金管理中心:
為進壹步優化城鄉居民基本醫療保險門診慢性病(以下簡稱“門慢”)保障政策,切實減輕參保居民門診醫療費用負擔,根據《鹽城市城鄉居民基本醫療保險辦法》(鹽政發〔2017〕95號)等文件精神,結合我市實際,優化統壹城鄉居民門慢保障政策,現將有關事項通知如下:
壹、病種範圍
高血壓病(高危以上)、糖尿病、潰瘍性結腸炎、結核病(肺結核除外)、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進或減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死、艾滋病機會性感染。
二、待遇保障
1.報銷標準。在醫保定點醫療機構門診治療門慢病種發生的政策範圍內醫療費用,壹級醫療機構(含鎮、街道醫療機構所屬的延伸網點)就醫的報銷70%,二級醫療機構(含縣級人民醫院、中醫院)就醫的報銷60%,三級醫療機構就醫的報銷50%。
2.費用限額。經確認有壹種或多種慢性病的參保居民,年度累計納入報銷的醫療費用最高限額為3000元。
3.費用範圍。按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準執行。
三、服務管理
1.規範認定管理。二級及以上定點醫療機構,按照疾病臨床路徑和診斷標準對參保人員門慢予以診斷和認定,並將相關信息及時上傳至醫保信息系統標識,加強享受門慢待遇人員實名制管理,保障參保人員享受門慢待遇。醫保經辦機構對門慢待遇實行復核管理,經核實定點醫療機構違規為參保人員辦理門慢認定的,參保人員發生的相應門慢費用,醫保基金不予支付,由定點醫療機構承擔,並取消相關定點醫療機構(或醫師)的門慢認定資格。
2.建立復評機制。建立門慢患者周期性復評機制,實行動態準入和退出,具體辦法由市醫保經辦機構另行制定。
四、有關要求
1.加強工作協調。各地醫療保障部門要高度重視,強化責任,嚴格落實全市統壹的城鄉居民門慢保障政策,優化經辦服務管理水平,強化部門間協作,確保符合條件的參保患者及時享受待遇。
2.強化運行監管。定點醫療機構要因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥,不得開具與患者病情不相關的檢查檢驗項目和治療藥品,杜絕超範圍、超劑量、重復開藥等違規現象的發生。醫保經辦機構要將門慢管理納入定點醫療機構協議管理範疇,加強日常管理和監督檢查,同時,做好門慢基金運行專項統計分析,防範化解基金運行風險。
3.做好宣傳引導。各地要利用各類宣傳平臺,積極宣傳規範門慢保障政策的重要意義及相關要求,特別要加強對參保患者、定點醫療機構合理合規治療用藥等方面的輿論引導,營造良好社會氛圍,平穩推進工作落實。
本通知自2023年1月1日起執行。以往政策與本通知不壹致的,以本通知規定為準。
法律依據：
《中華人民***和國社會保險法》第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。