社會基本醫療是整合了城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療體系，由市人民政府組織與實施，實行統壹制度、統壹政策、統壹管理的基本醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險(以下稱職工醫保和居民醫保)。
（壹）職工醫保是政府強制性社會保險。本市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下統稱用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)參加職工醫保。靈活就業人員、社會申辦退休人員以及在本市辦理就業登記的港、澳、臺人員，均可參加職工醫保
（二）居民醫保是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。包括：
1、除按規定應參加職工醫保之外的本市戶籍（包括城鎮和農村戶籍，下同）居民；
2、在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制學生和非在職研究生。
3、因生產經營確有困難的國有、集體企業在職職工。
參保人在同壹時間段內，只能參加壹種社會基本醫療保險，享受相應的醫保待遇
職工醫保的繳費標準是多少？
職工醫保包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險和公務員醫療補助。按以下規定繳納醫保費：
（壹）機關、事業單位、社會團體的所有職工和30周歲(含30周歲)以上的企業職工、民辦非企業單位職工及個體工商戶必須參加綜合基本醫療保險。其醫保費由用人單位和職工***同繳納。用人單位按參加綜合基本醫療保險職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人月平均工資總額的2%繳納。職工月平均工資總額低於全市上年度在崗職工月平均工資（下稱全市上年度社平工資）60%的，按全市上年度社平工資的60%計征，職工月平均工資總額高於全市上年度社平工資300%的，高出部分不計征職工醫保費。
企業、民辦非企業單位及個體工商戶30周歲以下的職工,可以根據實際選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加住院基本醫療保險的，其醫保費由用人單位按全市上年度社平工資的2%繳納，職工個人不繳費。
靈活就業人員選擇參加職工醫保的，可以選擇參加綜合基本醫療保險或住院基本醫療保險。參加綜合基本醫療保險的，由個人按全市上年度社平工資的8.5%按月繳納；參加住院基本醫療保險的，由個人按全市上年度社平工資的2%按月繳納。
（二）所有參加職工醫保的，必須參加補充醫療保險，繳納補充醫療保險費。用人單位（含靈活就業人員）應按全市上年度社平工資的1%按月繳納。
退休職工參加職工醫保是怎樣規定的？
參加職工醫保的退休人員，其所在單位應選擇下列繳費方式中的壹種，為其繳納職工醫保費。
（壹）壹次性繳納：由單位選擇壹次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10％為基數，按7.5%的繳費比例(含補充醫療保險)繳納10周年的職工醫保費。
（二）逐月繳納：以退休人員本人繳費工資為基數（退休人員本人繳費工資低於全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計算，下同），由用人單位按7.5%的繳費比例(含補充醫療保險)逐月繳納，直至退休人員死亡。
（三）社會申辦退休人員參加職工醫保的，可按第(壹)、(二)項規定的繳費辦法，選擇壹次性繳納或逐月繳納職工醫保費。
退休時辦理了逐月繳費的參保職工，如需改為壹次性躉繳，其退休後的職工醫保繳費年限計算為壹次性躉繳的繳費年限。
居民醫保的繳費標準是多少？
居民醫保以家庭為參保單位，壹個戶口簿內符合參保條件的成員必須按同壹繳費檔次同時參保，可根據家庭實際選擇以下繳費標準：A檔：每人每年20元；B檔：每人每年30元；C檔：每人每年120元；
享受最低生活保障的對象、農村“五保戶”、城鎮“三無對象”（城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人）、經市、縣(區)人民政府確認的其他特殊困難居民及各類壹級和二級殘疾居民隨家庭壹起參加居民C檔，個人繳費部分由所在縣（區）財政承擔。
中央、省、市、縣(區)財政對居民醫保的補助資金直接納入居民醫保基金。其中市財政每人每年補助20元，縣財政每人每年補助15元。
如何參加社會基本醫療保險？
（壹）參保職工(含靈活就業人員參加職工醫保)由單位統壹到經營地或工商登記地的地稅及社保經辦機構辦理繳費及參保登記，並按規定每月到地稅部門申報繳納職工醫保費。
（二）參保居民以家庭為參保單位，同壹戶口簿內符合參保條件的成員必須按同壹繳費檔次同時參保；居民醫保費按自然年度繳交。
1、村民委員會負責為本轄區內居民辦理參保，應由家庭填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，村民委員會代收醫保費。居民以家庭為單位參保時，應向社保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。
2、特困群眾參加居民醫保(參加C檔)時，應持縣級以上民政部門發放的有效證件或殘疾人聯合會發放的殘疾證明（只限各類殘疾壹級和二級人員）隨家庭壹起參加居民醫保。
參保後怎樣繳費？
（壹）職工醫保費由地稅部門負責征收；個人繳費由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
（二）居民醫保費由社保經辦機構負責征收。
由村民委員會代辦參保繳費的，在辦理參保登記手續後，村民委員會應到社保經辦機構指定的收費單位繳納代收的居民醫保費。
居民以家庭為單位辦理參保繳費的，居民憑社保經辦機構或社保所打印的繳費憑證，到社保經辦機構指定的收費單位繳納居民醫保費。
社保經辦機構或社保所應為參保繳費的參保居民，以戶為單位出具參保證明。
參加居民醫保的，應在每年的9月1日起至12月31日止，繳納下壹年度的醫保費；資料有變更的，應在辦理資料變更手續後，繳納醫保費。
在本年度內新增的參保居民，應繳納當年的醫保費。
原參加城鎮居民基本醫療保險的怎樣繳費？
原參加城鎮居民醫保的，自2009年7月1日起至9月30日止，按本人選定的繳費檔次，壹次性繳納2009年7月1日至2010年12月31日的居民醫保費（即1年半的醫保費：A檔30元、B檔45元、C檔180元）。自2011年起再按自然年度繳納居民醫保費(A檔20元、B檔30元、C檔120元)。
參保人繳費後什麽時間開始享受醫保待遇？
參保職工和參保居民在本年度內參保繳費的，從參保繳費次月起按規定享受醫保待遇。
參保居民在規定繳費時間內繳納下壹年度醫保費的，從下壹年度1月1日起按本辦法規定享受醫保待遇。
參保人自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。
參保後變更資料有哪些規定？
參保人有下列情況之壹的，應及時到參保地地稅部門、社保經辦機構或社保所辦理變更手續：
（壹）參加職工醫保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系後，用人單位應在職工辦理解除勞動關系後的20個工作日內，到地稅部門及社保經辦機構辦理終止醫療保險關系相關手續。
（二）參加居民醫保的居民實現就業後參加職工醫保或以靈活就業人員身份參加職工醫保的，應在辦理職工醫保前，到參保地社保經辦機構或社保所辦理居民醫保停保手續，所繳的居民醫保費不予退還。
（三）參加職工醫保或居民醫保後應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內，憑當地政府征兵辦發出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經辦機構(或社保所)辦理停保手續。退伍復轉軍人新的續（參）保時間，從批準退出現役的時間開始計算。退伍復轉軍人在批準退出現役後3個月內辦理續（參）保繳費手續的，其服現役時間視為職工醫保或居民醫保的連續繳費時間。超過3個月後再辦理續（參）保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續繳費時間。
（四）參加居民醫保的家庭需改變繳費檔次的，應在9至12月份到當地村民委員會、社保所或社保經辦機構辦理下壹年度繳費資料變更手續。
怎樣選定普通門診醫療機構？
參保人需在2009年7月至9月，按就近原則選擇壹家鄉鎮衛生院(含行政村衛生站)或社區衛生服務中心(統稱為基層衛生服務機構)，參保職工可任選壹家定點醫院，作為本人的門診首診醫療機構(下稱門診定點機構)，自2009年10月1日起按規定享受門診待遇。參保人選定門診定點機構後，由用人單位或個人到社保經辦機構或社保所登記；也可由本人到選定的定點機構登記，並填寫《惠州市門診基本醫療保險登記表》。
醫療保險待遇怎樣？
(壹)門診待遇
1、參加居民醫療保險A檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為200元；單次門診費用支付比例為35%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為25%；每次支付限額為12元。
2、參加居民醫療保險B檔的，醫療保險基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費用支付比例為40%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為30%；每次支付限額為20元。
3、參加居民醫療保險C檔的，醫療保險基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為600元；單次門診費用支付比例為50%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為40%；每次支付限額為60元。
4、參加職工醫療保險的，醫療保險基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元；在基層衛生服務機構、二級、三級醫院就醫的，單次門診費用醫療保險基金支付比例分別為75%、50%、40%；經門診定點機構轉診(含急診)到其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為120元。
（二）住院待遇
參保人因病發生符合規定的住院費用（含參加居民醫療保的符合計劃生育規定的生育或終止妊娠，下同），在起付標準以上的部分，由醫療保險基金按規定支付。起付標準按醫院等級確定，壹級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院500元。
1、參保職工連續繳費滿6個月後（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或經轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的基本醫療費用，職工醫療保險基金支付的比例為：在職職工90%，退休職工95%。未辦理轉院手續，自行到本市行政區域外定點醫療機構住院治療的，基金支付比例為75%。到本市行政區域外非定點醫療機構治療的，基金支付比例為60%。參保職工連續繳費不滿6個月的，其住院發生的基本醫療費用，基金支付比例統壹為60%。參保職工年度內發生符合規定的住院基本醫療費用按規定報銷後，超過職工醫療保險基金最高支付限額的部分，由補充醫療保險基金支付90%，個人自付10%。
2、參保居民因病住院，發生符合規定的住院基本醫療費用，居民醫療保險基金支付標準為：⑴、參加A檔的，壹級醫院75%，二級醫院55%，三級醫院40%。⑵、參加B檔的，壹級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院45%。⑶、參加C檔的，壹級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%。⑷、辦理轉院手續(含急診)的參保居民到本市行政區域外定點醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金支付比例按本市行政區域內同級醫院標準執行；未辦理轉院手續自行到本市行政區域外醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫療保險基金支付比例分別減少15個百分點（異地就讀的學生除外）。
(三)特定門診
***有19個病種，根據繳費標準的不同，享受相應的待遇。
(四)醫保救助
參保人年度內因病住院，個人自付費用(不含特定門診費用)達到以下標準時，可以申請醫保救助。
1、參保職工年度內個人自付費用累計達到5000元（含5000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。
2、參保居民年度內個人自付費用累計達到3000元（含3000元）以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。
門診就醫有哪些規定，醫療費用怎樣報銷？
參保人應在選定的門診定點機構就醫，因病情需要到本市行政區域內其他定點機構就醫的，門診定點機構應按規定辦理轉診手續，出示本人參保證明，要核對無誤後辦理就醫手續。
本人在選定門診醫療機構就醫的只需支付本人應付的部分，其余由醫保基金按規定支付。經轉診(含急診)到本市行政區域內其他定點醫療機構門診就診的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑疾病診斷證明書、門診病歷、有效醫療費用票據、醫療費用明細清單、門診轉診的還需提供轉診證明和本人身份證復印件(核對原件)等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續。
住院有哪些規定，醫療費用怎樣報銷？
參保人因病在本市行政區域內就醫的，應出示本人參保證明，在核對無誤後辦理就醫手續。按下列方式結算醫療費用。
（壹）在本市行政區域內與社保經辦機構電腦聯網的定點醫療機構就醫的，個人只需支付個人支付部分；屬於醫保基金支付的部分，由社保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
（二）在本市行政區域內未與社保經辦機構電腦聯網或在本市行政區域外醫療機構住院(含急診)的，醫療費用先由個人墊付，在本次醫療終結後60日內憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效醫療費用票據原件、醫療費用明細清單、銀行帳號和本人身份證復印件（本人無身份證的提供戶口簿，轉院的需提供轉院手續、異地就讀的學生需提供學校證明）等資料，到社保經辦機構或社保經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。
（三）參保居民因符合計劃生育規定生育或終止妊娠在定點醫療機構住院的，其家屬應在參保人住院的7日內攜帶產婦《身份證》、《結婚證》、有效的計劃生育證明以及主診醫生簽署的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》到參保地社保經辦機構或社保所申報，醫院憑當地社保經辦機構確認的《惠州市居民基本醫療保險生育待遇申報表》按規定結算。在本市行政區域外生育的需同時按本條第二項的規定執行。
（四）參保人在本市行政區域內因病住院，在辦理出院手續時，其本人或家屬應在《惠州市社會基本醫療保險住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢有關明細項目。
十五、異地就醫有哪些規定？
異地就讀的學生和異地居住或工作(連續壹年以上)的參保人應辦理異地就醫登記手續。
（壹）異地居住和工作的需提供當地社區居委會或村民委員會的證明。異地就讀的學生只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明（含證件），到參保地社保經辦機構或社保所辦理登記備案手續。
（二）參保人到參保地社保經辦機構或社保所領取《惠州市社會基本醫療保險異地居住就醫登記表》壹式兩份，並選擇1至2家居住地基本醫療保險定點醫療機構（當地未實行基本醫療保險制度的，需選擇公立醫療機構），經所選醫療機構和當地醫療保險經辦機構蓋章（需註明所選醫療機構的等級）確認後，交參保地社保經辦機構備案。
（三）參保人在選定的醫療機構就醫，及因病情需要由選定醫療機構辦理轉院手續到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，按本市行政區域內的同級定點醫療機構標準執行。未辦理轉院自行到非選定醫療機構住院的，按住院有關規定執行。
（四）辦理異地就醫手續的，門診醫療待遇按包幹給門診定點機構的費用(含參保職工的個人帳戶)壹性劃入本人的金融帳戶。即：參加職工醫保的每人每年156元(每月13元)，參加居民醫保A檔的每人每年20元、B檔的每人每年30元、C檔的每人每年100元。
怎樣辦理異地就醫的報銷？
（壹）異地急診住院的醫療費用報銷辦法。
參保人在本市行政區域外的醫療機構發生急診住院的，費用先由本人墊付，出院後60天內憑疾病診斷證明書、有效費用票據、治療費用清單、出院小結復印件、銀行帳號復印件和身份證復印件（或戶口本復印件）到所屬的社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。在本市行政區域外生育的按此辦法執行，還需提供身份證明、《結婚證》、有效的計劃生育證明等。起付標準按本市行政區域內同級醫院等級確定。本市行政區域外無法確定等級的醫院，按本市行政區域內三級醫院起付標準執行,起付標準內的醫療費用由參保人自負。參保人不能按上述要求提供報銷資料的，社會保險經辦機構不予受理。參保人所提供的有關資料欠缺有效價格資料的，其費用標準按我市醫療收費標準計算。
市外急診住院的因病情需要轉院的，在病情許可情況下應轉回本市定點醫療機構；若需轉往當地醫療機構的，辦理報銷手續時還應提供由轉出醫療機構開具的轉院證明、病情摘要等資料。
（二）異地定點住院的醫療費用報銷辦法。
1、已辦理異地就醫登記手續的參保人，其個人帳戶和門診統籌金額每年按規定劃轉本人，用於門診醫療費的開支，超支不補；
2、參保人到選定的醫院住院時，費用先由本人墊付，出院後60天內憑疾病診斷證明書、有效費用票據、治療費用清單、銀行帳號復印件和身份證復印件或戶口本復印件到當地的社會醫療保險經辦機構或社會醫療保險經辦機構委托的醫療機構辦理報銷手續。起付標準按市內同級醫院的標準執行，基本醫療保險統籌基金最高支付限額按我市標準執行。
怎樣申請醫療保險救助？
參保人應在第二年6月份前，當地社保經辦機構或社保所提交《惠州市社會基本醫療保險救助申請表》(壹式兩份)經社保經辦機構進行核準後，在30個工作日內將醫保救助金劃入申請人金融帳戶。申請截止時間為第二年12月31日。
十八、參保職工的個人帳戶的劃入標準及使用範圍有什麽規定？
參加綜合基本醫療保險的參保人，建立個人賬戶。
（壹）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按比例劃入的單位繳費部分組成。具體劃入標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入；退休人員按本人繳費工資（壹次性躉繳的按全市全市上年度社平工資）的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務員醫療補助費，全部劃入本人的個人賬戶。
（二）個人賬戶可用於支付參保職工配偶、父母或子女在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售藥店購藥所發生的符合政策規定的藥品費用；預防接種的疫苗費用（按規定免費的除外）健康體檢的費用。
（三）參保職工死亡或異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，並終結醫療保險關系。參保職工辦理異地就醫手續的，個人帳戶每年以現金形式劃入本人金融帳戶。
辦理特定門診有哪些規定？
（壹）參保職工連續繳費滿6個月後(不含6個月)，方可申請辦理特定門診，經批準後享受特定門診待遇。年度內特定門診費用和住院醫療費用的職工醫保統籌基金最高支付限額分別計算。
（二）參保居民從參保繳費次月起，可申請辦理特定門診，經批準後享受特定門診待遇。年度內特定門診醫療費和住院費用的居民醫保基金最高支付限額累計計算，超過當年居民醫保基金最高支付限額的，居民醫保基金不再支付當年的醫療費。且只能在本市行政區域內的定點醫療機構就醫。
（三）參保人辦理特定門診，經社保經辦機構指定的定點醫療機構審核相關資料後，憑經辦機構指定的定點醫療機構出具的相關證明到當地社保經辦機構申請辦理特定門診。參保人根據參保方式和繳費標準，享受不同的特定門診待遇。
參保人患門診特定病種符合規定的，可申請辦理特定門診。參保人應憑社保經辦機構指定的定點醫療機構出具的《惠州市社會基本醫療保險特定門診申請表》和相關資料到當地社保經辦機構辦理手續。社保經辦機構指定辦理特定門診申請的定點醫療機構，應嚴格執行勞動保障行政部門和社保經辦機構關於特定門診的有關規定，不得為不符合規定條件的參保人開具相關的證明材料。
申請特定門診得到批準後，參保人方可到指定的定點機構就診、購藥。
參保人轉換醫保險種後，特定門診待遇按新參加的醫保險種規定執行。
屬下列情況的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（壹）到本市非定點醫療機構(急診除外)、零售藥店就診購藥的；
（二）因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷，鬥毆，酗酒，無證駕駛機動車輛、船舶、航空器及屬於他方責任的意外傷害；
（三）因工傷、生育（不含居民醫療保險）、醫療事故發生的醫療費用；
（四）施行美容手術或對先天性殘疾進行非生理功能需要的矯正治療所發生的醫療費用；
（五）預防保健、療養費用；
（六）因公或因私出國及赴港、澳、臺、地區期間所發生的醫療費用；
（七）按照國家和省、市有關規定不得由醫療保險基金支付的其他費用。
意外傷害有哪些規定
意外傷害有下列情形之壹的，醫保基金應予以支付：
（壹）已方責任（不含工傷、自殺、自殘、酗酒、交通事故及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）；
（二）三個月後經公安部門處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的；
二十二、本市行政區域內具有轉院資格的定點醫院有哪些？
惠州市中心醫院；惠州市中醫院；惠州市第三人民醫院(原惠州市人民醫院)；博羅縣人民醫院；龍門縣人民醫院、惠東縣人民醫院；惠陽區人民醫院。
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