第壹章總則
第壹條為進壹步完善互助共擔職工基本醫療保險制度，更好地解決參保職工門診保險問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全基本醫療保險職工門診保險機制的指導意見》和《河北省人民政府辦公廳關於建立健全基本醫療保險職工門診保險機制實施辦法的通知》，制定本辦法。
第二章總體要求
第二條以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九大二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委、省政府和市委、市政府的部署要求，既盡力而為，又量力而行， 堅持人人有責、人人享，完善制度，引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工個人賬戶，建立健全門診服務。
第三，建立健全門診經濟保障機制，堅持人人盡責，人人享受；堅持基本保障，實行統籌兼顧；堅持平穩過渡，保持政策連續性；堅持協同聯動，完善門診保障機制和完善個人賬戶制度，逐步改變；堅持因地制宜，結合我市實際，研究加強職工醫療保險門診保障的有效途徑。
第三章保護範圍和實施主體
第四條本細則適用於本市職工醫療保險的所有參保人員。
第五條市醫療保障行政部門負責我市職工醫療保險門診統籌協調工作。醫療保險經辦機構具體負責普通門診基金的籌集、管理、待遇審核和支付。
第四章個人賬戶
第六條改革個人賬戶計入比例和方式。職工個人賬戶計入個人繳納的基本醫療保險費，計入標準為本人繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額撥付，黨政機關和全額撥款事業單位撥付78元，其他用人單位撥付51元。在職至退休的，從其變更的次月起計入個人賬戶標準。
第七條嚴格個人賬戶管理。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內的醫療費用。可用於支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的醫療費用，以及個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用。積極探索為配偶、父母和子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費建立個人賬戶。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或保健消費以及其他不屬於基本醫療保險支付範圍的費用。
第八條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工在我市轉移關系時，個人賬戶余額可以隨之轉移。職工調離我市時，個人賬戶資金余額壹次性劃撥給本人。
第五章門診* * *經濟制度
第九條增強門診* * *經濟保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫療保險普通門診費用統籌保障制度，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌所需資金從原職工醫療保險規定的劃入個人賬戶的統籌基金中劃轉，按照職工醫療保險基金的有關規定進行管理。
第十條2022年6月65438+10月1日起，靈活就業人員按上年度全口徑城鎮單位在崗職工平均工資的9%繳納醫療保險，建立基本醫療保險個人賬戶，享受門診統籌待遇。
第十壹條普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準。
第十二條在壹個自然年度內，參保人員普通門診醫療費用，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準為每人每年100元。在壹個自然年度內，參保人員統籌基金支付範圍內的普通門診醫療費用按次計算，起付標準只承擔壹次。統籌基金政策範圍內最高支付限額，職工800元，退休人員1，000元。
第十三條在壹個自然年度內，參保人員發生的統籌基金支付範圍內的普通門診醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的，統籌基金支付比例為職工50%，退休人員60%。參保人員在定點醫療機構使用純中藥支付統籌基金範圍內的普通門診醫療費用，支付比例提高20個百分點。
第十四條參保人員在省內其他統籌地區異地就醫，執行同級別醫療機構同比例待遇政策。
第十五條參保人員跨省異地就醫門診治療的合規醫療費用，統籌基金支付比例在第十三條基礎上降低10個百分點。
第十六條參保人員因突發疾病，在我市其他醫療機構的普通門診統籌定點醫療機構就診且未辦理住院手續的，其發生的急診醫療費用按上述規定予以支付。
第十七條醫療保險門診慢性特殊疾病政策按照《邢臺市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》及相關配套調整政策執行。
第十八條普通門診統籌基金不予支付下列醫療費用:
應從工傷保險基金中支付；
應由第三人承擔；
應由公共衛生承擔；
出國就醫；
住院期間發生的普通門診醫療費用、長期護理保險、特殊醫療和機構護理或臨終關懷；
其他有關規定不予支付的工程費用。
第六章管理和監督
第十九條市醫療保險經辦機構負責建立統壹規範的普通門診統籌業務流程和費用結算辦法，加強經辦機構的基礎管理和內部控制制度，提高服務水平。
第二十條普通門診統籌實行定點醫療機構協議管理。由醫保經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構簽訂協議，實行協商談判機制，嚴格審核評估標準，並將優先使用醫保藥品、控制自費比例、禁止誘導醫院購藥、違規開大處方納入協議管理，強化協議條款和指標的約束作用。
第二十壹條完善定點醫療保險機構管理和考核辦法，定期監測醫療費用快速增長、人均費用偏高、患者自費比例偏高、檢查費用比例偏高、過度使用目錄外項目等異常指標，引導定點醫療機構規範診療服務。量化醫保協議日常監管考核，要求壹級、二級、三級公立定點醫療機構基本藥物使用率分別達到90%、80%、60%左右，並將考核結果與醫保費用年終清算、質量保證金退還、協議續簽和終止等掛鉤。，從而促使醫療機構加強自我管理，規範診療行為。
第二十二條普通門診定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生法律法規和政策，對參保人員在就醫過程中因病施治，嚴格掌握適應癥，合理診療，並將門診醫療費用明細實時上傳醫療保險經辦機構。
第二十三條建立醫保基金安全防控機制，嚴格落實醫保基金使用監督管理規定，壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、屬地政府責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等相關部門協同監管責任， 嚴厲查處定點醫療機構、參保人員和醫療保險經辦機構的違法違規行為。 重點查處醫療機構冒名住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療單據或票據、虛假記載藥品、耗材、診療項目和醫療服務設施費用、“術中加價”、誇大病情或療效、強迫患者接受診療和消費等違法行為，確保基金安全、高效、合理使用。嚴肅查處“包檢查”、過度治療、超劑量用藥、使用與基礎治療無關的藥物、不規範使用輔助用藥等大處方行為。
第七章附則
第二十四條本實施細則由市醫療保障局負責解釋，自2022年6月65438+10月65438+10月起執行。