在目前主流的心理治療方法中，認知行為療法(CBT)是公認的被循證醫學證實的最有效的治療流派。
在西方發達國家，認知行為治療已經取代精神分析治療成為主流。在我國，雖然發展和普及速度較慢，但近年來越來越受到重視，尤其是臨床精神病學。
這到底是什麽療法？具體是怎麽操作的？怎樣可以緩解精神和心理障礙？本文將對此進行詳細介紹和分析。
值得壹提的是，近年來流行的“正念療法”實際上是從認知行為療法發展而來，被稱為“認知行為療法的第三次浪潮”，下面也將進行分析。
什麽是認知行為療法？
認知行為療法(CBT)最初並不是以這個名字命名的，而是分為行為療法(BT)和認知療法(CT)。從發展的角度來看，這壹階段可以視為第壹代認知行為療法。
行為療法強調個體的行為習慣有些是適應性的，有些是非適應性的。所謂非適應性行為習慣，某種程度上是指與健康人不同的行為，如回避社交、反復洗手、成癮行為等。
行為療法認為，非適應性行為習慣是後天形成的，是個體心理問題和障礙的原因，但可以通過刻意的訓練和行為指導來消除。
行為治療的理論和技術方法的發展離不開實驗，如巴甫洛夫的經典條件反射原理、斯金納的操作條件反射原理以及其他學者的系統脫敏原理和模仿學習原理。
所以行為療法確實有科學的理論依據和治療效果，在各行各業都被廣泛引用。最常見的獎懲制度是壹種行為療法。
認知療法強調認知的作用，包括個體特定的思想、信念和思維方式。
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這個理論的核心是認知影響個體的情緒、生理反應和行為。個體的精神障礙或心理行為問題與其思維功能障礙有關。這有點像“煩由心生”這句話。
這種“思維功能失調”是什麽意思？可以理解為非客觀扭曲的認知模式和觀念。
在心理學領域的暢銷書《伯恩斯的新情緒療法》中，列舉了“十大認知扭曲”，包括:
心理學領域的暢銷書《伯恩斯的新情緒療法》就來自網絡。
非此即彼的思維也叫極化思維。比如，當個體遇到壹些挫折和失敗時，他徹底否定自己，“我是壹個無能的廢物。”
以偏概全。比如，當個人受到老師不公平的對待時，就會有這樣壹種扭曲的認知:“老師都是壞的”，甚至“人類都不是好東西”。
“應該”句型。比如，個體對自己和他人的要求都很高，總覺得“我應該這樣，千萬不要那樣”和“他怎麽能這樣呢？這是不可接受的”。這種強加給別人和自己的“應該”，會讓人心煩意亂，產生反感，引起情緒波動。
……
這裏就不壹壹列舉了，簡單介紹壹下上面三個比較典型和常見的。
因此，認知療法認為，如果能夠糾正這些扭曲的認知，就可以改善情緒和不良行為。
後來，行為治療和認知治療在理論上，尤其是在技術方法上的結合，產生了“第二代認知行為治療”，不僅註重矯正扭曲的認知，而且依賴於行為治療技術。
如采用提問和記錄形式，對患者扭曲的認知進行識別和梳理，引導患者自覺產生正確的認知，結合暴露療法、行為激活和放松技術等行為技術，緩解焦慮、恐懼和回避行為。
至於詳細的治療方法和流程，回龍觀醫院精神科主任醫師李先雲在專訪中做了詳細的講解。
北京回龍觀醫院精神科主任醫師李先雲，圖片來自網絡。
在精神心理障礙的早期診治階段，我也傾向於使用第二代認知行為療法。對於常見的精神心理疾病如抑郁癥、雙相情感障礙、成癮等，第二代認知行為療法確實有效，其中厭惡療法和暴露療法確實能帶來壹定的治療效果。
但正如很多學者指出的，第二代認知行為療法是認知療法+合理情緒療法+行為療法的產物，對年齡較小、智力文化水平較高的人群更有效。對於不肯改變信念的人，理解能力差的人，效果不好。
02、第三代認知行為療法:正念
20世紀90年代，出現了第三代認知行為療法，包括正念認知療法(MBCT)、接納與承諾療法(ACT)、正念減壓訓練(MBSR)和辯證行為療法(DBT)。
這四種療法與東方佛教關系密切，是以正念為基礎的認知行為療法，也就是近年來在中國和西方流行的正念療法。
那麽，正念療法到底是什麽呢？
“正念”的概念最初源於佛教的禪修，由禪定、禪修、開悟發展而來，是壹種自我調節的方法。有學者將其定義為壹種精神訓練的方法。
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在這種心智訓練中，強調的是有意識的覺知，關註當下，而不是對當下的所有概念進行判斷和分析，只是簡單地註意和關註它。
例如，在基於正念的減壓療法中，患者首先選擇壹個可以被註意到的對象，這個對象可以是壹個聲音、話語、自己的呼吸、感覺等。，然後放松地坐著，閉上眼睛，練習呼吸放松，然後把註意力集中在選定的註意對象上。訓練結束後，休息壹下，從事其他正常的工作和生活。
在正念認知療法中，認知療法和正念減壓療法相結合。比如，當抑郁癥患者出現消極的想法和情緒時，可以采取開放、接受的態度來處理。通過冥想、靜修或冥想，他們可以專註於感知自己的身體和情緒狀態，順其自然，不做任何判斷、分析或沮喪。
還有辯證認知療法，最初用於治療邊緣型人格障礙，後來逐漸應用於抑郁、成癮、暴食癥、進食障礙的心理治療。
這種療法認為，第壹代和第二代認知行為療法的最大缺陷是過於強調“改變”，這是很多患者難以做到的。所以辯證認知療法強調的是確認和接受，而不是改變。
所以治療的核心是讓患者能夠忍受生活的壓力，學會接納自己，讓他們認識到每壹個思想和行為都是共同努力的結果，達到壹種新的平衡狀態。這就涉及到佛教哲學的根本接受原則，以及壹切都是因果結合的思想。
由此可見，正念療法與傳統認知療法的最大區別在於，傳統認知療法側重於發現患者的非理性思維或功能障礙性思維，然後幫助患者有意識地識別和改變這些思維。
正念療法的核心不是改變這些負面的想法，而是以更平和、更耐心的態度去觀察和接受這些想法，並與之共存；千萬不要對這些想法采取排斥和厭惡的態度。
這也是第三代認知行為療法相對於第二代認知行為療法的進步。第二代認知行為療法對非理性思維的壓制和批判是合理的，但要做到並不容易。如果不成功，很容易變成強化。
“我知道我的想法是錯的，但我越壓制它，越批判它，它就越跳，最後整個人掉進去，這就更無奈了。”這是很多接受了第二代認知行為療法但效果並不好的患者的感受。
所以，正念療法的高明之處在於接受和關註當下而不是過去。這種不對抗和撤退的方法是壹種削弱。
此外，正念療法通常通過冥想、冥想和精神訓練來進行。經科學研究證實，冥想能使大腦處於放松狀態，產生內啡肽和大麻酚等。，而且心情比較平靜，甚至還帶著壹絲愉悅的感覺。當妳用這種狀態意識到自己的想法和感受時，妳可能會進壹步削弱負面情緒和思考。
03.認知行為療法的利與弊。
從上面的發展過程來看，壹代又壹代的認知行為療法是對上壹代理論和技術的完善，並且在不斷完善，這是非常值得肯定的。
而且，CBT是循證醫學證實的最有效的心理治療方法。無論在國內還是國外，都被視為大多數精神心理疾病的首選心理治療方法，被公認為科學的心理治療方法，廣泛應用於抑郁癥、雙相情感障礙、成癮性疾病的心理治療中。CBT的臨床貢獻值得肯定。
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但從MDT的角度，結合最新的科學心理學理論，特別是記憶再鞏固和病理記憶的理論，以及我們多年的跨學科臨床實踐經驗，認知行為治療的局限性也是顯而易見的。
在臨床實踐中，我們發現大多數精神障礙的主要心理根源是心理創傷和病理性積極情緒體驗疊加形成的病理性記憶。在這種病理記憶的影響下，患者會表現出情緒波動、認知偏差、行為問題、生理反應和身體感受。
CBT從認知和行為兩個角度入手，改變患者的認知和行為，從而改變患者的情緒、生理反應和身體感受。這個角度有科學依據，但顯然沒有觸及根本，不全面。
美國普林斯頓大學心理學教授丹尼爾·卡內曼認為，大腦的運作分為兩個系統:
以邊緣系統為主的“系統1”的運行是無意識的、快速的，處於自主控制狀態，主要負責情緒、條件反射等情緒功能，相當於大腦運行的短路徑；
以前基於額葉的“系統2”的操作是基於邏輯的。它在意識中處理信息，主要負責思維、計算等理性功能，相當於大腦運作的長路徑。
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在大多數精神心理障礙患者的大腦運作中，“系統1”出了問題，表現為情緒波動不理性、劇烈，導致災難性或過於樂觀的單向思維，進而導致情緒惡化或狂躁，進入惡性循環。
CBT主要是在“系統2”的層面上處理這些問題，引導患者使用大腦的理性功能，即大腦的長路徑來檢測這些問題，並找到使其消失的方法。
這需要反復練習和強化，需要很長時間。正如回龍觀李先雲博士所說，“慢工出細活”，需要“教練”(即心理治療師或心理咨詢師)不斷提醒和指導，效率相對較低。
在“系統1”的操作中，首先是極端情緒，然後是錯誤的認知和思維。這兩個就像雙胞胎，聯系非常緊密。
說白了，重癥患者幾乎完全被病理記憶導致的病理情緒所控制，有很多扭曲錯誤的認知。有些患者甚至出現偏執型人格改變。這個時候，他們想通過改變觀念來改變想法，其實是很難的。
所以，如果不先處理情緒，從認知的角度去糾正，治療是極其困難的；病情波動的風險也很大，進展不錯。但當它遇到大的刺激時，病理性情緒占了上風，患者的理性可能會消失。
在臨床實踐中，我們發現如果使用深度催眠狀態下的病理記憶修復技術(TPMIH)處理“系統1”的問題，即在深度催眠狀態下激活病理記憶後，治療難度大大降低。
此外，CBT的理論基礎是有限的。認知療法的發展主要源於貝克和愛麗絲。兩人壹開始都受過精神分析的訓練。雖然他們後來提出了質疑，但他們創立的認知療法理論顯然帶有某種精神分析的影子。
比如根據認知療法的理論基礎，功能性的不良思想或信念會引起負面情緒和行為，那麽這些不良思想和信念從何而來呢？這主要來源於童年不好的經歷。
把所有的原因都歸結於童年經歷，這和精神分析很像。但臨床上，我們發現出身家庭和他的童年經歷確實對個人有深刻的影響，但不是全部原因。
有些患者童年活潑開朗，家庭和睦，從未經歷過創傷性事件。但進入青春期後，遇到了校園欺淩，或者從網上吸收了壹些不良信息，逐漸形成了疊加的心理創傷。
另外，在當今網絡時代，信息發達，很多孩子很容易通過網絡接收到負面信息，會給他們帶來不良影響。
因此，CBT的理論基礎是不全面的。然而幸運的是，CBT在實際應用中並沒有特別註意尋找根源。
此外，CBT無法實現精準的心理治療，無法通過患者的癥狀找到相應的病理記憶。同時，CBT很難處理內隱記憶。畢竟，如果患者自己想不出來，也說不出來，認知行為療法怎麽可能起作用？
至於第三代認知行為療法，也就是正念療法，它的優勢在上面已經肯定了。但由於它與東方佛教的思想密切相關，並不是所有人都能接受或實現的，尤其是對於感知力低的人和批判性思維強的西方人。
總之，對於廣大的精神病人來說，認知行為療法是利大於弊的，而且還在不斷完善和發展中。
雖然認知行為療法對嚴重精神心理障礙患者的療效有限，但對輕度或早期疾病患者的療效明顯。這也提醒患者和家屬，精神心理障礙壹定要早發現早治療！
對於公眾而言，CBT具有很強的可重復性和可操作性，且采集成本低。對於大多數患者及其家屬來說，在精神科藥物治療的基礎上，結合持續、專業的認知行為治療，應該是目前最實用、最經濟的治療方案。
參考
1，沈玉存《精神病學》第6版，盧琳主編。
2.《伯恩斯的新情緒療法》，大衛·伯恩斯著，李亞萍譯，科技文獻出版社，2018。
3.辯證行為療法的最新進展及其臨床應用，陳等，四川精神衛生，第29卷第5期，2016。
4.正念療法——壹種新的心理治療方法，熊等，醫學與社會，第24卷，第1期，2011年。
5.正念療法對青少年焦慮、抑郁和適應障礙的改善效果，董瑩瑩等，2019。