1、病歷應當用鋼筆(藍色或黑色)書寫，字跡清晰，用詞規範，用詞通順，標點正確，字跡工整。如有藥物過敏，必須用紅筆標明。病歷不得塗改、填寫、剪切、粘貼，醫師應當簽署全名。2、各種癥狀和體征必須應用醫學術語，不得使用諺語。3.所有醫療記錄均應用中文書寫。如果沒有合適的疾病名稱或個別名詞翻譯，可以用外文寫原名稱。藥品名稱應當使用中文；診斷應根據病名填寫。4、簡化字應按國務院公布的《簡化字匯總表》的規定書寫。5.所有計量單位均為法定計量單位，書寫時采用國際符號。6.日期和時間書寫的示例有1989.7.30.4或5pm。7、每壹頁病歷應填寫患者姓名、住院號和頁碼。在各種檢查單和記錄中，應清楚地填寫姓名、性別、病歷號和日期。8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。
二、門診病歷書寫要求:
1，言簡意賅，患者姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種正負體征、診斷或印象、治療及處理意見等。，都記錄在病歷中，由醫生簽字。2、首次就診必須進行系統的體檢，隨訪三個月以上，應進行全面體檢，如有病情變化隨時進行全面檢查並記錄。3、重要的檢查結果應記錄在病歷中。4.每次診療後做壹個印象診斷。如果與之前的診斷相同，也要寫上“與之前相同”。如兩次診斷均不能確診，應提交上級醫生會診，並詳細記錄會診內容和未來診斷計劃，以備復診時參考。5.病歷頁上的姓名、年齡、性別、日期、診斷用藥以及各種化驗、檢查單都要逐項填寫。年齡要現實，要充滿年齡，不允許有“成功”二字。6、根據患者病情開出診斷證明，要記錄主要內容，醫生簽署全名，未經診斷和治療的患者，醫生不得開出診斷證明。7.患者需要住院治療時，醫生應在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄要詳細。8.門診醫師負責填寫轉院患者病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同，但要突出以下幾點:1。看病的時間和每次診療的時間都要記錄，詳細記錄時間和分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。3.危重疑難病歷應體現首診負責制，記錄專業醫生的會診情況。4、對於需要立即搶救的患者，應先寫好病歷後進行搶救，或邊搶救邊觀察記錄，以不耽誤搶救為前提。
四、住院病歷書寫要求:
1，住院病歷由住院醫師或見習醫師在主治醫師指導下書寫。2.對於新入院的患者，必須寫好住院病歷，包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病歷總結、鑒別診斷、診斷治療等。，並由醫生簽署全名。3、住院病歷應盡量在次日上午查房前完成，且最遲必須在患者入院後24小時內完成。急危重癥患者可先寫詳細的病程記錄，條件允許時再完成住院病歷。4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，進行必要的修改和補充。修改住院病歷，塗紅墨水。修改後，校訂者用紅墨水簽了名。修改過六處以上的要再抄壹遍。
五、入院記錄書寫要求:
1.入院記錄是住院病歷的縮影。原則上要求與醫院病歷相同，能反映疾病全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。2、住院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。3、既往史及系統回顧，個人史、婚史、月經、生育史、家族官員及與疾病無關的體檢資料可適當簡化，但與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性資料必須具備。
六、再入院病歷書寫要求:
1，因舊病復發再次住院的患者，寫病歷和再入院記錄。因新的疾病再次住院的，可以不寫再入院病歷和記錄，但應按住院病歷和入院記錄的要求和格式書寫，可將過去住院診斷列入既往史。2.寫再入院記錄時，應將既往病歷及上次出院到現在入院的病情和治療情況詳細記錄在病歷中。既往病史、家族史可以省略，但如有新情況，應予以補充。3.患者再次入院後，醫師應調出最後壹次入院記錄，放在再次入院記錄後。4.再入院病歷和記錄的書寫內容和格式與住院病歷和記錄相同。
七、病歷中其他記錄的書寫要求:
1、病程記錄:第壹次病程記錄應包括癥狀、體征、診斷和診斷依據、初步診療方案、危重患者觀察病情變化的註意事項。病程記錄應包括疾病的變化(癥狀、體征)、上級醫師的分析診斷意見、醫技科室的檢查結果、特殊治療的效果和反應、重要醫囑的變化及原因、會診意見、對原診斷的修改及新診斷成立的依據。病程由主治醫師記錄，壹般病人1-2天記錄壹次，慢性病人可3天記錄壹次，危重病人或病情突然惡化的病人應隨時記錄。2、交班醫生需做好交班總結，交班醫生寫好交班記錄。階段總結由主治醫生記錄在病程記錄中。3、決定轉院的患者，住院醫師必須寫出詳細的轉院記錄，由組長審核簽字。4.出院記錄和死亡記錄應在同壹天完成。出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情變化、治療過程及效果、出院情況、出院後治療方案及隨訪計劃，由主治醫生書寫，同時復印在門診病歷中，便於門診復查和參考。死亡記錄的內容除病歷總結和治療過程外，還應記錄搶救措施、死亡時間和原因，由主治醫師書寫，組長簽字。
八、患者病歷，在病房內存檔。
住院期間病歷的整理:出院後病歷的整理:體溫記錄單(逆序)首頁(封面)醫囑單(逆序)出院記錄單(序)住院記錄(序)入院記錄(序)住院記錄(序)病程記錄(序)會診記錄(逆序)特殊治療單測試粘貼單測試粘貼單(逆序)x光檢查記錄護理病歷(序)特殊檢查單x光檢查記錄出院病歷單特殊檢查單(序)首頁(封面)醫囑單(序)門診病歷體溫單(序)