心動過速，心肌缺血，心絞痛，低血壓怎麽辦？

疾病簡介室性心動過速(VT):簡稱室性心動過速，是指起源於心室的三次或三次以上連續早搏組成的心律，頻率大於100次/分。如果室性心動過速是由心臟電生理檢查程序的刺激誘發的，則必須持續6次或以上的連續心室搏動。室性心動過速多見於器質性心臟病患者，發作時間稍長時可伴有血流動力學改變。所以臨床情況比較緊急，是心血管系統常見的急癥之壹。室性心動過速的分類方法很多，根據發病機制壹般分為自主性、折返性和觸發性室性心動過速。其他分類方法有[1]:根據1的時長。持續性室性心動過速是指室性心動過速達到或超過30秒的時間，或雖不足30秒但發生嚴重血流動力學改變。事實上，持續15秒的室性心動過速發作壹般會持續30秒或更長時間。2.非持續性室性心動過速持續時間小於30秒，30秒內可自動終止。根據室性心動過速的發作形態，分類為1。單壹型室性心動過速是指室性心動過速發作時穩定單壹的QRS波形，大多數室性心動過速都是這種類型。根據QRS波形可分為右束支傳導阻滯型室性心動過速和左束支傳導阻滯型室性心動過速。2.多形性室性心動過速是指室性心動過速發生時，其QRS波形不同。壹般認為，連續出現5個或5個以上的QRS波，形狀不穩定，沒有清晰的等勢線，在同時記錄的多導聯上不同步，稱為多形性室性心動過速(尖端扭轉型室性心動過速)。根據室性心動過速是否合並器質性心臟病，分為病理性室性心動過速和特發性室性心動過速。根據室性心動過速的不同起源，特發性左室間隔室性心動過速又稱為分支室性心動過速。左後支區的起點最常見，可以在左後支區的遠端(心尖附近)，也可以在左後支區的近端(基底附近)，兩者之間最常見的是後間隔1/3。左心室流出道室性心動過速是指起源於主動脈瓣以上或以下左心室流出道的室性心動過速。起源於右心室的室性心動過速可分為右心室流出道室性心動過速和非右心室流出道室性心動過速。非右心室流出道室性心動過速壹般局限於右心室心尖、右心室流入道和右心室前壁[2]。其他分類臨床上有壹些特殊類型的室性心動過速。比如有遺傳背景的室性心動過速(長QT綜合征、短QT綜合征和Brugada綜合征等)。);具有特殊臨床和心電圖特征或電生理機制的室性心動過速(如兒茶酚胺敏感性室性心動過速、分支型室性心動過速和尖端扭轉型室性心動過速等。).病因及發病機制室性心動過速多見於各種類型的器質性心臟病，尤其是廣泛而嚴重的心肌病變患者，如冠心病伴心功能不全或急性心肌梗死後室壁瘤。心肌梗死後，異常的心電圖活動、異常的室壁運動、異常的束支傳導和心力衰竭為室性心動過速的發生提供了病理生理基礎。流行病學資料表明，90%以上的擴張型心肌病有持續性室性心動過速。屍檢發現1/3室性心動過速患者有廣泛的心內膜瘢痕形成，50%以上患者心肌組織被纖維組織替代，為折返形成提供了解剖學基礎。致心律失常性右室發育不良、肥厚型心肌病、重癥心肌炎都是由於心肌細胞排列紊亂、心肌缺血、心肌功能下降，形成室性心動過速發生的病理基礎。少數患者沒有明確的器質性心臟病證據，如原發性QT間期延長綜合征和二尖瓣脫垂。糾正病因後室性心動過速消失，如洋地黃中毒反應、擬交感神經藥過量、抗心律失常藥和三環類抗抑郁藥引起的繼發性QT間期延長、銻和氯喹引起的QT間期延長、低鉀血癥或低鎂血癥。此外，低溫麻醉、心肺手術或心導管的機械刺激也可導致各種心動過速。室性心動過速的電生理機制多為折返，其折返環多位於心室，束支折返少見。少數為自主神經異常或畢業後繼發性興奮，這類室性心動過速通常不能用電生理程序刺激終止。室性心動過速臨床表現的誘因往往是心肌缺血或心功能不全，也可能沒有明顯誘因。室性心動過速發作時，血流動力學功能障礙的程度更為嚴重，心腦器官供血不足的表現往往明顯。癥狀性室性心動過速的臨床癥狀很少關註發作時的心室率、持續時間、基礎心臟病和心功能。非持續性室性心動過速患者通常無癥狀。持續性室性心動過速常伴有明顯的血流動力學紊亂和心肌缺血癥狀。臨床癥狀包括心悸、低血壓、暈厥、氣短和心絞痛[3]。體征聽診心律稍不規則，第壹、二心音分裂，收縮壓可隨心跳變化。如果發生完全房室分離，第壹心音的強度常發生變化，頸靜脈內間歇性出現巨大的A波。當心室脈沖反向傳播並繼續奪獲心房時，心房和心室幾乎同時收縮，頸靜脈呈現規則而巨大的A波。輔助檢查心電圖1。QRS波是心室波形，增寬變形，QRS時限>；0.12秒，起源於希氏束分叉的少數室性心動過速不能超過0.12秒。2.常有繼發性ST-T改變。3.心室頻率140-200次/分，規則或稍不規則，偶有RR間期0.33秒。4.竇性心律可繼續單獨存在，形成房室分離。5.偶爾竇性P波傳導並奪獲心室，形成早期狹窄QRS(心室奪獲)，其形態與竇性心律時的QRS波相同或稍有不同(結合頻率依賴性室內微分傳導)；有時竇性P波奪獲部分心室，與心室異位搏動形成心室融合波，兼有竇性和室性QRS的特征。心室奪獲和融合波是診斷室性心動過速的有力證據。6.室性心動過速發生時大多數QRS波具有相同的形態，也可以具有多種形態，分別稱為單純型和多形性室性心動過速。7.室性心動過速常由早搏誘發，其形態通常與早搏壹致，也有不壹致的。8.室性心動過速可自行終止，終止前頻率和節律常發生變化；也可轉化為室撲和室顫，轉化前心室率加快。9.特殊類型室性心動過速的心電圖特征:1)特發性室性心動過速伴右心室流出道，其中V1導聯和V2為rS型，過渡帶在V3或V4導聯，時限>；0.12秒。2)左後分支室性心動過速起源接近基底部，QRS復合波為右束支傳導阻滯+左前支傳導阻滯型，時限多為0.11~0.14秒，電軸左偏或極右偏，可導致室房分離或壹定比例的傳導。動態心電圖有助於診斷和評估室性心動過速，尤其是對反復暈厥患者。電生理檢查心內電生理檢查可以明確診斷，解釋室性心動過速的機制，終止心動過速，確定心動過速的起源，指導導管消融治療。心內電生理檢查對判斷室性心動過速的嚴重程度和預測猝死風險具有重要意義。陣發性室性心動過速的治療病情危重，極易導致心室停搏或心室顫動而死亡，必須爭分奪秒處理。如果是藥物作用引起的，立即停用此類藥物。疾病治療包括直流電復律、藥物治療、手術治療、介入治療和其他治療方法[4]。DC電復律在室性心動過速發作期間，DC電復律在大多數情況下可立即停止室性心動過速。當室性心動過速伴有低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴重心絞痛等急性血流動力學紊亂時，應作為首選。能量壹開始應該是150~200J。效果不好時要及時加大能量，有時可直接選用300~360J，以備不時之需。藥物治療是1。利多卡因100mg靜脈註射。若無效，則按0.5mg/kg每分鐘註射1次，30分鐘內總量不超過300mg，有效維持量為1 ~ 4 mg/min。2.靜脈註射普魯卡因胺50~100ng，每5分鐘重復1次，總量可在1小時內達到1 g，維持劑量2 ~ 5mg/min；3.溴芐胺5mg/kg10分鐘，然後1 ~ 2mg/min；4.靜脈註射胺碘酮150mg；5.普羅帕酮70mg靜脈註射；6.若心電圖顯示室性心動過速為R-on-ST段室性早搏，可先靜脈註射維拉帕米5 ~ 10mg；7.洋地黃中毒引起的室性心動過速可用苯妥英鈉鉀鹽治療；8.如果對年輕人來說沒有明顯的原因，往往是通過活動或情緒激動的誘導來獲得明顯的療效。但有些抗心律失常藥物在預防室性心動過速復發、減少心源性猝死方面效果不明顯，甚至有害，特別是對於器質性心臟病合並室性心動過速的患者。9.繼發長QT綜合征並發的尖端扭轉型室性心動過速，在病因治療的同時，通過提高基礎心率和靜脈註射硫酸鎂，可在短時間內終止和防止復發。先天性長QT綜合征並發尖端扭轉型室性心動過速可用β受體阻滯劑治療。介入治療1。經導管射頻消融術:經導管射頻消融術可成功治療室性心動過速，是目前較為理想的治療方法。消融治療對無器質性心臟病的室性心動過速有非常好的效果，如特發性左心室心動過速或右心室心動過速，成功率在90 ~ 95%以上。①高位心房電極-股靜脈；②希氏束電極-股靜脈；③右心室心尖電極-股靜脈；④冠狀竇電極-頭靜脈或左鎖骨下靜脈；大頭消融電極-股動靜脈；光環電極-股靜脈2。植入式心臟復律除顫器(ICD)治療:ICD是壹種植入體內後能自動識別室性心動過速和室顫，並通過電除顫終止室性心動過速和室顫的裝置。對持續性室性心動過速，尤其是猝死風險較高的室性心律失常有較好療效，並能改善患者預後，尤其對器質性心臟病合並明顯心功能不全的患者。手術治療手術治療的適應癥為心肌梗死後形成的室壁瘤，或致心律失常性右室發育不全性心肌病的病竈，切除室性心動過速相關病變可行。對沒有器質性病變的心臟的心內膜或心外膜進行標測並切割相應的病變是可行的。據報道，頸胸交感神經切除術對長QT綜合征有效。也有報道指出肥厚型心肌病切除肥厚型室間隔可以預防猝死。疾病預後室性心動過速預後嚴重，易發展為心室顫動，死亡率高，應立即治療。如果能早期診斷並及時治療，大多數室性心動過速是可以糾正的。典型多形性室性心動過速多見於冠心病，室性心動過速可伴或不伴急性心肌梗死。多形性室性心動過速伴有極短的節律間期，臨床表現為心悸、頭暈、暈厥，反復發作可導致死亡。由於特發性室性心動過速無明確的心臟病，且對心動過速耐受力強，長期臨床隨訪表明，至今心律失常死亡(猝死)的報道較少，故預後良好。腎上腺素能依賴性尖端扭轉型室性心動過速是QTc間期>:0.60秒，心動過速，猝死史和心得安治療無效是LQTS的高危指標。患者預後差，年死亡率9%。首次暈厥發作後1年有癥狀的尖端扭轉型室性心動過速患者死亡率超過20%，10年死亡率高達50%。防病防復發的第壹步是去除病因，如治療心肌缺血，糾正水電解質失衡，治療低血壓和低鉀血癥，治療充血性心力衰竭，有助於減少室性心動過速發作次數。竇性心動過緩或房室傳導阻滯時，心室率過慢，有利於室性心律失常的發生。可以使用阿托品或人工心臟起搏來提高心率。考慮到長期藥物治療的毒副作用，心室晚電位陰性、非持續性或程控刺激不能誘發持續性室性心動過速的患者不壹定需要抗心律失常藥物治療。比如心室晚電位陽性、持續反復發作或程控刺激的患者，可誘發室性心動過速，相當危險，因此需要抗心律失常藥物預防室性心動過速反復發作。參考1。陳灝珠、林國偉等。實用內科。人民衛生出版社，14062。馬常勝、趙雪等。心臟電生理與射頻消融，遼寧科技出版社，170-2033。盧在英，鐘南山。內科學第7版，人民衛生出版社，2224。王等主編八年制內科學第二版，人民衛生出版社，235-237頁。