基本介紹英文名:婦產科:常見疾病部位:女性生殖系統常見原因:排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因不孕、子宮內膜異位癥、免疫性不孕等常見癥狀:無避孕無妊娠、傳染性:無病因、臨床表現、檢查、診斷、治療、病因不孕的原因分為男性不孕和女性不孕。世界衛生組織在1992不孕癥的診斷和治療中廣泛采用了這壹分類。主要病因診斷為排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因不孕、子宮內膜異位癥及免疫學等其他不孕。另壹個因素是宮頸因素，包括宮頸狹窄，占所有宮頸因素的5%以上。女性不孕主要由排卵障礙、輸卵管因素、子宮內膜容受性異常引起，男性不孕主要由生精、遺精異常引起。1.女性不孕(1)輸卵管性不孕在取卵和運送卵子、精子、胚胎中起著重要作用；輸卵管也是精子可以獲能、精子和卵子相遇並受精的地方。感染和手術操作容易損傷輸卵管粘膜，進而纖毛消失，蠕動受損，與周圍組織發生阻塞或粘連，影響輸卵管通暢功能。因此，輸卵管阻塞或梗阻是女性不孕的重要原因。①盆腔炎是導致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，還會因瘢痕形成而引起輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連，改變其與卵巢的關系，影響輸卵管卵子的收集和運輸功能。感染的病原體可由需氧菌和厭氧菌引起，也可由衣原體、結核桿菌、淋球菌、支原體等引起。②子宮內膜異位癥:盆腔子宮內膜異位癥和卵巢子宮內膜異位癥可形成腹膜粘連帶，引起輸卵管傘端外或卵巢周圍粘連，使成熟卵子不能攝入輸卵管；廣泛的粘連也會影響受精卵的運作。③輸卵管結核輸卵管結核是生殖器結核最常見的病例，表現為輸卵管增粗肥大，傘端外翻如水桶，甚至傘端閉合；輸卵管僵硬呈結節狀，腹膜內有部分幹酪樣腫塊或粟粒樣結節。約壹半的輸卵管結核患者同時患有子宮內膜結核。④輸卵管絕育術後輸卵管積水常見，是影響輸卵管再通術後功能的重要因素。絕育後輸卵管近端組織和細胞的病理變化與絕育時間長短有關，所以絕育時間越長，再通成功率越低。(2)排卵障礙引起的不孕癥和慢性排卵障礙是許多內分泌疾病的相同表現，約占女性的20% ~ 25%。主要臨床表現為月經不調甚至閉經，周期短於26天或長於32天提示排卵異常。病史也能反映內分泌失調的信號，如多毛癥、男性氣概、溢乳和雌激素過少。1993世界衛生組織(世衛組織)制定了無排卵的分類標準，分為三類。whoⅰ型(低促性腺激素無排卵)、whoⅱ型(正常促性腺激素無排卵)和whoⅲ型(高促性腺激素無排卵)。世衛組織ⅰⅰ型:包括下丘腦性閉經(應激、體重減輕、運動、神經性厭食等)、卡爾曼綜合征(促性腺激素釋放激素前體細胞異常遷移)和促性腺激素缺乏。典型的表現是性腺功能減退:FSH低，E2低，催乳素和甲狀腺素正常。世衛組織ⅱⅱ型:臨床遇到最多的患者。即促性腺激素正常的卵巢功能障礙，伴有不同程度的無排卵或月經稀少。包括PCOS、卵泡膜細胞增生和海然綜合征(多毛癥、無排卵、胰島素抵抗和黑棘皮病)。典型表現為:FSH、E2、催乳素正常，但LH/FSH常異常升高。世衛組織ⅲ型ⅲ型:患者主要是終末器官的缺損或抵抗，表現為性腺功能減退伴高促性腺激素，包括卵巢早衰和性腺發育不全(卵巢抵抗)。典型表現為FSH、LH升高，E2降低。這些患者的特點是對促排卵反應差，卵巢功能下降。(3)免疫性不孕目前與不孕相關的自身抗體有兩種:非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者是指存在於不同組織中針對* * *抗原的抗體，如抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗DNA抗體等。後者是指只針對某壹特定器官自身抗原的抗體，如抗精子抗體(ASAb)、抗卵巢抗體(AOVAb)、抗子宮內膜抗體(AEMAb)、抗絨毛膜促性腺激素抗體(AhCGAb)。目前，對非器官特異性自身抗體所針對的抗原的性質已經有了很好的了解，檢測APA和ANA的技術也比較成熟和標準，有豐富的臨床數據。但器官特異性自身抗體針對的抗原成分復雜，檢測的標準化程度較低。它們與不孕癥的關系也因檢測數據難以分析統計而難以明確，從而影響對自身抗體不孕患者的治療。(4)不明原因不孕癥當不孕夫婦檢查的各項指標均正常，且無法解釋不孕原因時，診斷為不明原因不孕癥。推測不明原因不孕的原因可能有:①宮頸分泌物不良的影響；②子宮內膜對早期胚胎的容受性差；③輸卵管蠕動障礙；(4)輸卵管傘狀端集卵功能有缺陷；⑤黃素化未破裂綜合征；⑥輕度激素分泌差，如黃體功能不全；⑦精子和卵子受精能力受損；8輕度子宮內膜異位癥；⑨免疫因子，如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體；⑩腹腔巨噬細胞功能異常；腹腔液中的抗氧化功能受損。2.男性不育(1)生殖器官及其他異常①先天性異常:睪丸先天性發育異常包括無精子癥、克氏綜合征、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。克氏綜合征的核型多為47，XXY；病人的乳房是女性化的；睪丸小而硬，生精小管呈玻璃狀，纖維化，精子發生完全停止或嚴重減少。睪丸下降異常也是男性不育的重要原因。睪丸下降異常時，生精小管內的生殖細胞數量減少，睪丸體積和重量減少。睪丸在腹壁或腹腔內的位置越高，生精小管的損傷越大。雙側睪丸下降異常的患者，如果不治療，不太可能有孩子。②輸精管阻塞:先天性輸精管和精囊缺失，表現為精液量少，常小於65，438+0 ml，精漿中無果糖；炎性梗阻，如雙側附睪結核；射精管阻塞是罕見的。手術損傷或輸精管切除術等。以及前列腺炎和精囊炎。③精索靜脈曲張:可導致睪丸淤血，有效血流量減少，破壞正常的生精微環境，最終使精原細胞變性萎縮，生精減少，活力減弱，精子異常增多，嚴重者可出現無精子癥。④雄激素靶器官病變可分為兩種類型:睪丸完全女性化；不完全性如Reifenstein綜合征。(2)內分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。卡爾曼綜合征(Kallmann syndrome)又稱選擇性促性腺功能減退，是壹種常染色體隱性遺傳病，是壹種下丘腦GnRH脈沖釋放功能障礙。臨床特征為性成熟障礙，伴有嗅覺喪失、睪丸小、睪丸下降異常、陰莖小、尿道下裂。血清睪酮水平低，LH和FSH水平處於同年齡段正常值下限。②選擇性LH缺乏:患者血清FSH水平正常，LH和睪酮水平低，乳房不男性化，但睪丸大小正常，精液中有少量精子，故又稱“生殖性”無精癥。③垂體瘤對LH分泌的影響最明顯。垂體瘤是高泌乳素血癥的最常見原因。過多的PRL會導致性欲下降、勃起功能障礙、溢乳和生精功能障礙。④腎上腺增生中，不孕常與21-羥化酶缺乏有關，皮質激素合成減少導致ACTH增加。腎上腺皮質受ACTH過度刺激合成大量睪酮，抑制垂體促性腺激素分泌，從而導致不孕。(3)性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等。，精液無法正常註入陰道。(4)免疫因素分為男性產生的抗精子自身免疫和女性產生的抗精子同種免疫兩大類。精子和免疫系統被血睪屏障隔開，所以精子抗原是外源性抗原，對男女雙方都有很強的抗原性。血睪屏障、精漿中的免疫抑制因子等因素建立了完整的免疫耐受機制。當發生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎或輸精管結紮術時，上述免疫耐受機制被破壞，即可能發生抗精子免疫反應。(5)腮腺炎病毒可引起睪丸炎，嚴重者可引起生精小管永久性破壞和萎縮，導致睪丸衰竭；梅毒螺旋體還可引起睪丸炎和附睪炎；淋病、肺結核和絲蟲病可引起輸精管阻塞；精液慢性細菌感染，或支原體、衣原體感染可使精液中白細胞計數升高，精液質量下降，未成熟精子增多。(6)理化因素和環境汙染生精上皮是快速分裂細胞，因此容易受到化學因素的損傷。①熱、輻射、有毒物質可使生精上皮脫落，或影響間質細胞和支持細胞的功能，阻礙生精過程。生精上皮對輻射敏感。環磷酰胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質細胞的功能。②某些環境毒素與天然激素具有相似的作用或結構，如多氯聯苯(PCB)、四氯聯苯(TCDD)、二氯二苯二氯乙烷(DDT)、己烯雌酚(DES)。這些毒素通過汙染空氣、水和食物鏈影響人體健康，包括男性精子數量和質量的持續下降。(7)藥物操作史阿片類藥物、抗癌藥、化療藥物、降壓藥均可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術、膀胱和前列腺手術可能導致射精功能障礙；疝修補或睪丸固定可能影響精索或睪丸的血供。(8)約365，438+0.6%的不明原因不孕患者，目前常用的檢查方法無法查出確切的病因。臨床表現不孕癥的臨床表現為夫妻雙方性生活規律1年，未避孕，未懷孕。不同病因引起的不孕，可能伴有相應病因的臨床癥狀。女性不孕癥的檢查1。輸卵管不孕的檢查(1)輸卵管通液術具有盲目性，很難對輸卵管的形態和功能作出正確的判斷，但方法簡單，可作為篩查試驗。檢查時間應安排在月經幹凈、無婦科炎癥、無性生活後的3 ~ 7天。(2)b超監視下輸卵管通液術(SSG)可在超聲監視下通過輸卵管註入液體(或專用超聲診斷造影劑)後觀察超聲變化。不存在傳統輸卵管插管的盲目性，與腹腔鏡的符合率為81.8%。且對子宮和輸卵管粘膜無損傷，副作用小。操作方法類似輸卵管通液術，註射液體前後用b超全程監控。結果評價:通暢:宮腔內無回聲區形成並向雙側輸卵管方向移動，後穹窿可見液體暗區。梗阻:註射液體時有阻力。稍加壓力反復註射，可見液體流經輸卵管，後穹窿可見液體暗區。梗阻:註射阻力大，宮腔暗區擴大。患者主訴腹痛，後穹窿未發現液體暗區。(3)子宮輸卵管造影(HSG)對宮腔也有全面的了解，可以判斷宮腔內5mm大小的病變，操作簡單。造影劑可以是40%碘化油或76%泛影葡胺；有碘過敏的可能，手術前需要做皮試。患者仰面躺在x光檢查臺上，向子宮內註射泛影葡胺造影劑。先拍第壹張片子了解宮腔和輸卵管，然後繼續註射造影劑，同時拍第二張片子，觀察造影劑是否進入盆腔並在盆腔內擴散；如果使用碘油，將在24小時後拍第二次片子。根據輸卵管通暢情況分析，準確率為80%。(4)宮腔鏡輸卵管插管術常因痙攣、組織碎片殘留、輕度粘連、瘢痕等造成間質部梗阻的假象。宮腔鏡下從輸卵管至宮腔開口插管或造影，可直接疏通和沖洗間質部，是診治輸卵管間質部梗阻的可靠方法。(5)腹腔鏡能直視盆腔臟器，能全面、準確、及時地判斷各器官病變的性質和程度。動態觀察輸卵管通暢情況，疏通輸卵管腔，是女性不孕癥檢查的最佳方法之壹。2.對排卵障礙性不孕癥的檢查可確定無排卵及其病因。基礎體溫測量表(BBT)可以幫助判斷。基礎體溫升高0.5 ~ 65438±0.0度，表示是否有排卵，黃體期長短。這種檢查雖然簡單，成本低，但患者花費的精力很大，單體溫病例中有20%左右通過其他方法排卵。判斷有無排卵的第二種方法是尿LH測定，在月經期10 ~ 16期間檢測(大多數患者在此窗口期排卵)。檢測LH峰的準確性高於BBT測量，但測定LH的費用較高，意味著排卵是可能的，但部分患者有LH峰但不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合征有關。其他檢測排卵的方法有:黃體期中期孕酮水平測定(P > 3ng/ml)、月經中期成熟卵泡出現(1.6 ~ 2.2 cm)、排卵時盆腔遊離液、子宮內膜活檢(月經第1天或周期第23天)、分泌期子宮內膜變化。3.免疫性不育的檢查(1)精子免疫檢測分為三部分:AsAb檢測、精漿免疫抑制劑檢測、精子細胞免疫檢測。AsAb檢測仍是臨床常用的方法。檢測AsAb的方法很多，目前的方法只側重於檢測免疫球蛋白(IgG、IgA和少數IgM)。壹種是檢測附著在精子上的AsAb(直接法)；二是檢測血清、精液、女性生殖器分泌物中的AsAb(間接法)。直接法更可靠，間接法得到的結果往往有效性低，可變性大。(2)精子宮頸粘液試驗性交後試驗(PCT):在預測排卵期進行，試驗前3天禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。如果宮頸發炎，粘液粘稠，有白細胞，這個檢查不適合，需要治療後再做。性交後2 ~ 8小時內，吸出受試者宮頸粘液，塗在載玻片上進行檢查。如果每個高倍視野有20個活動精子，是正常的；如果精子通過粘液的能力很差，或者精子不動，那就是不正常。當PCT正常時，說明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸粘液反應性正常，精子可以穿透宮頸粘液。夫妻倆有生育能力，可以排除女性宮頸因素和男性精子存活率、穿透力等因素導致的不孕。4.不明原因不孕的檢查不明原因不孕診斷前，基礎不孕評估應確認排卵、輸卵管通暢、宮腔正常、精液分析正常。只有這些都是正常的，才能把不孕歸為原因不明的不孕。男性不育檢查1。體檢(1)壹般檢查血壓、身高、體重、營養狀況、第二性征，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、是否有男性乳房發育(提示克氏綜合征)、是否有嗅覺異常(提示卡爾曼綜合征)等。(2)生殖器官檢查檢查睪丸的大小、質地、壓痛；附睪是否有壓痛、硬結，是否有輸精管；精索靜脈曲張的存在和程度；陰莖大小和發育等。直腸指檢要註意前列腺的大小和質地。壹般情況下，精囊是摸不到的，但精囊病變時可能會摸到。(3)實驗室檢查①精液檢查:包括對精子和精漿的評價。精液常規是評估不育夫婦男性生育能力的最常用和最重要的測試。正常精液是睪丸、附睪分泌物和精子的混合物，在射精時與前列腺、精囊、尿道球腺的分泌物混合，最後形成粘稠狀射出。分析指標包括:精液量、精子密度、活動力、活力、形態、有無白細胞等。②精液生化檢查:精漿中的α-葡萄糖苷酶和肉堿是附睪的特征性產物；果糖是精囊的特征產物；酸性磷酸酶、檸檬酸和鋅是前列腺的特征產物。這些項目的檢測有助於判斷男性附性腺的功能狀態。③病原體檢查:在前列腺液或精液中檢測病原體或支原體、衣原體有指導意義。④精液細胞學檢查:根據各級生殖細胞的比例和形態，可獲得睪丸生精功能的有價值信息。如果發現較多的精原細胞和精母細胞，但沒有發現精子，說明精子發生過程受阻。(4)內分泌檢查包括T、FSH、LH、PRL等。通過測量評價下丘腦、垂體和睪丸的功能，為分析睪丸衰竭的原因提供依據。①高FSH、低T提示睪丸性腺功能減退，見於克氏綜合征、嚴重精索靜脈曲張、放射病、藥物損傷引起的無精子癥。②FSH低於正常，說明有中樞性病變，無論是丘腦病變還是垂體病變。需要垂體檢查、GnRH激發試驗或睪丸活檢來鑒別。③PRL明顯升高，FSH、LH正常值偏低或偏低，伴有性功能障礙、少精、陽痿等。，是高泌乳素血癥，可能是垂體腺瘤或微腺瘤。④睪丸體積與FSH呈負相關，而T和LH反映睪丸間質細胞的功能，但與睪丸體積不成正比。因此，性激素的測定也為睪丸活檢提供了依據。雖然FSH和LH是脈沖式分泌，但血清FSH水平波動較小，所以血清FSH水平在壹定程度上可以反映睪丸的生精功能，但FSH測定不能完全代替睪丸活檢。FSH水平高，睪丸小而硬(