電感耦合等離子體(Inductively Coupled Plasma)
妊娠肝內膽汁淤積癥
妊娠肝內膽汁淤積癥是妊娠引起的肝內膽汁淤積癥，表現為皮膚瘙癢，膽酸增加。ICP對圍產兒的危害已引起學者們的極大關註。
早在1883，Ahlfeld首先報道了壹種發生在妊娠晚期的黃疸，並且在妊娠晚期有復發的趨勢。
直到1954 (Svanborg)和1955 (Thorling)對ICP的組織病理學、生物化學和癥狀學進行了詳細的研究，許多學者對ICP的流行病學和診斷學進行了深入的探討。
裏德在1976中明確表示，ICP對母體無嚴重危害，但對圍產兒有不良影響。近年來，許多專家致力於ICP的早期診斷和治療。
ICP歷史上用過很多名字，ICP的命名也反映了對它的認識過程。起初每次都是同壹患者在孕期發現黃疸，命名為妊娠復發性黃疸。
後來因為只發生在妊娠期，只表現為良性過程，所以也叫妊娠性idopathic黃疸。
20世紀60年代後，根據ICP的病理特點，更名為產科膽汁淤積癥。
1960年，哈默利首次提出用ICP作為病名。20世紀70年代以後，大多數學者在文獻中普遍使用ICP作為疾病的名稱，以區別於其他膽汁淤積癥。
在國內，胡宏遠等人在1964首次報道了壹例妊娠期復發性黃疸，後來病例陸續報道。繼吳偉新1984報道孟卿地區ICP，戴中英1985報道上海地區ICP後，國內記者越來越多。
[發病機理]
近20年來，許多學者致力於ICP發病機制的研究。目前確切的發病機制還不是很清楚，但根據大量的流行病學調查。臨床觀察和實驗研究表明，其發病與雌激素和遺傳密切相關。
(-)雌激素與顱內壓的關系
流行病學證據:根據流行病學的觀點，有多種臨床表現提示雌激素水平過高可能是ICP的病因，列舉如下:ICP常發生在幹妊娠晚期，是雌激素分泌的高峰期；雙胎ICP發生率明顯高於單胎，約為5 ~ 6倍；使用含有雌激素和孕酮的避孕藥的婦女的膽汁淤積癥狀與ICP非常相似。妊娠期使用避孕藥的婦女ICP復發率高於壹般人群。
(B)國際比較方案的流行病學和遺傳學
1.發病率:ICP的發病率因國家而異。南美的瑞典、芬蘭、智利、玻利維亞為高發區，瑞典占2.8 ~ 4.2%，其中妊娠期瘙癢1.6 ~ 3.2%，妊娠期肝內膽汁淤積癥1.2%。智利發病率最高，妊娠期瘙癢高達13.2%，妊娠期肝內膽汁淤積癥發病率為2.4%。Reyes發現智利的阿勞卡尼亞印第安人ICP發病率最高，為22。妊娠瘙癢癥的發生率為1%。5%的妊娠合並膽汁淤積性黃疸。提示該病的發生與民族因素和遺傳有關。中國重慶、上海等地區的發病率也很高，這是壹個值得註意的問題。
2.家庭關系:
許多文獻報道ICP有家族性發生的趨勢。1976 DePagier報道，壹個四代同堂家庭的133名成員中，4例發生ICP，9例在妊娠期出現瘙癢或黃疸，2例在服用口服避孕藥後出現瘙癢。1983詳細研究了壹個五代50人家庭中18以上的三代男女，對有臨床體征的受試者(包括男性)進行口服類固醇激素激發試驗和組織相容性試驗。結果表明，ICP的親本遺傳符合孟德爾顯性遺傳模型。因此，霍爾茨巴赫認為，這種疾病確實具有遺傳特征，家族中的男性可以是攜帶者，其表型受到抑制。
3.遺傳學研究考慮到ICP的遺傳可能性，在1996中，Mella報道對智利26例無血緣關系的復發性黃疸和30例無血緣關系的正常孕婦進行了DNA擴增研究。發現ICP組HLA-DPB 10412等位基因頻率高於正常妊娠組(69%)。雖然本研究沒有明確的結論，但首次從遺傳學的角度在分子生物學的水平上對該病進行研究。
病理變化
ICP主要組織學病變為肝內膽汁淤積，但肝臟結構完整，無肝細胞炎性改變或間質細胞增生。
臨床表現
ICP在妊娠中晚期出現瘙癢，或瘙癢與黃疸同時並存，產後很快消失。
(1)瘙癢
瘙癢常為首發癥狀，常始於28 ~ 32周，但也早在孕12周出現。癢的程度也不壹樣，可以是輕微的偶發性，也可以是全身劇烈的瘙癢，有的甚至發展成失眠，需要終止妊娠。手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，持續到分娩，大部分在分娩後2天消失，少數在1周左右消失，持續2周以上的很少見。
(2)黃疸
瘙癢後幾天到幾周(平均2周)內，部分患者出現黃疸。文獻報道ICP黃疸發生率為15% ~ 60%，吳偉新報道為55.4%，戴仲英報道為15%。黃疸程度壹般較輕，有時僅角膜略黃。黃疸持續到產後幾天內消退，有的病例產後可持續1個月以上；黃疸發生前後，患者的尿液會變暗，大便會變淺。
(3)其他癥狀
嘔吐、乏力、食欲不振等癥狀少見。
(4)四肢皮膚可見抓痕；20% ~ 50%的患者在瘙癢發生後幾天至幾周內出現輕度黃疸，部分患者同時出現黃疸和瘙癢，分娩後幾天消退。ICP孕婦是否有黃疸與胎兒預後密切相關，有黃疸者羊水糞染、新生兒窒息、圍產兒死亡率明顯增高。沒有急性或慢性肝病的跡象。肝臟很大但柔軟，有輕微的壓痛。
檢驗費
(1)血清總膽紅素升高，達到68 ~ 88.5 μ mol/L (4 ~ 5 mg/DL)，但很少超過85.5 μ mol/L..
(2)血清膽汁酸升高，可達正常值的10倍，是本病的特異標誌。
(3)堿性磷酸酶(AKP)
ICP患者的AKP值常增高，而正常孕婦的AKP值較高，且部分為胎盤分泌的同工酶，故該測定對ICP的診斷無明顯價值。
(4)轉氨酶可輕度或中度升高。根據大多數學者的意見，鹽比SAST更敏感。
2.b超檢查排除肝外梗阻性黃疸。
診斷和鑒別診斷
ICP的診斷依據曹澤毅主編的《中國婦產科》第二版中的以下診斷標準:
1，孕期皮膚瘙癢的主要癥狀；
2.血清甘膽酸的升高是ICP最重要的特異性實驗室證據。
3.肝功能異常，主要是血清AST或ALT輕度至中度升高，約60 ~ 100 IU/L，> 200IU/L者較少。
4、可伴有輕度黃疸，血清膽紅素約為20.15 ~ 85.5 μ mol/L..
5.尿利膽劑測定:尿利膽劑、尿膽紅素、尿膽素均陽性。
6、患者壹般無明顯嘔吐、食欲不振、虛弱等疾病癥狀；
7.產後瘙癢很快消失，黃疸或肝功能很快恢復正常。
診斷ICP: 2是必須的，可能有1，3，4，5，6，7中的壹個或多個。
應與以下疾病相鑒別:妊娠合並病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及其他原因引起的膽汁淤積。
肝臟組織學
懷孕
偏見
主要臨床表現
中高音
急性脂肪肝
脂肪變性
36-40周
嘔吐，黃疸1-2周後。
腦病、腎衰竭、出血
加高
妊娠期肝內膽汁淤積癥
局竈性膽汁淤積
7-39周後妊娠復發
癢後見黃疸
消化系統癥狀，肝臟腫脹和疼痛
ALT輕度至中度升高。
重度子癇前期
出血、梗塞壞死
20周
少數溶血性黃疸
水腫、高血壓、蛋白尿、子癇、DIC
正常或增加
打字
輕度ICP-符合ICP的診斷標準和以下指標:
1，血清總膽紅素(TBIL) < 21μmol/ L(正常值)，直接膽紅素(DBIL) < 6μmol/ L(正常值)；
2.血清丙氨酸氨基轉移酶
3.血清甘膽酸(CG)
重度ICP-符合ICP的診斷標準和以下任何指標:
1、TBIL ≥21μmol/L、DBIL≥6 μm ol/L；可見黃疸，或膽紅素>；1毫克/毫升
2、谷丙轉氨酶≥250U/ L、谷草轉氨酶≥250U/L .
3、CG≥3000ug/dL .
4.雙胎妊娠；經常性國際比較方案；；妊娠期高血壓疾病均為重度ICP。
瘙癢的程度和持續時間以及ICP臨床癥狀中血清總膽汁酸(TBA)的水平不作為分級標準。
預後
ICP對母親和胎兒的主要危險是胎兒在子宮內的突然死亡，這是常規方法很難預測的。經過積極對癥治療和嚴密監測，該病預後良好。
ICP對妊娠預後的影響主要表現在以下幾個方面:
(-)早產
早產的原因可能是高濃度和長期膽汁酸刺激可影響子宮肌纖維細胞膜的穩定性，引起鈣離子釋放和內流，增加對催產素的反應性；或者膽汁酸促進前列腺素的釋放，導致早產。
(2)胎兒窘迫
對產科醫生來說是最值得警惕的問題。本研究發現ICP與胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、死產、新生兒死亡有關。
在ICP期間，膽酸鹽在胎盤絨毛膜上的沈積可導致絨毛膜間隙變窄和慢性胎盤功能障礙。高濃度膽汁酸具有濃度依賴性血管收縮作用，可引起胎盤絨毛膜靜脈痙攣，影響營養和氧的交換，導致胎兒慢性缺氧。因此，有些病例雖未正式臨產，但胎兒猝死，可能是在慢性缺氧的基礎上，子宮收縮引起急性缺氧窒息所致。
目前大多數學者認為ICP引起的胎兒死亡或胎兒窘迫可能是胎兒急性缺氧的結果。ICP引起的死胎、死產、胎兒窘迫等各種圍產期並發癥的發生，是胎兒面對這種不利環境產生不同應激反應的結果。當妊娠和分娩過程中出現子宮收縮的強烈應激，血液供應突然減少時，不能產生正常的應激反應來保護胎兒的重要器官和維持生命，造成胎兒窘迫、死胎、死產。
雖然胎兒宮內缺氧常突發，常規監測無法預測，但加強臨床監測仍有價值。目前大多數學者認為胎兒窘迫的發生與母血和臍血中膽汁酸水平、母血清中轉氨酶和膽紅素水平呈正相關，因此動態測定可作為觀察ICP患者胎兒預後的有效方法。
正常情況下，胎盤胎兒循環有兩倍以上的儲備能力，只有50%的絨毛膜腔血流量參與胎兒營養交換。只有當絨毛膜腔的血流量減少50%以上，才會危及胎兒，增加宮內缺氧的風險。與正常胎盤相比，ICP胎盤絨毛間隙百分比下降了23.65438±0%。可見，ICP胎盤絨毛腔僅表現為壹定程度的狹窄，雖然可能引起壹定程度的胎盤氧儲備下降，但不足以影響胎兒營養供給。因此，ICP胎盤的病變不影響胎兒的營養供應，不影響胎兒的生長發育。
(3)產後出血
ICP孕婦膽鹽分泌不足，維生素K吸收減少，也使肝臟內凝血因子2、7、4、10合成減少，導致產後出血。因此，ICP孕婦可以在孕晚期服用適量的維生素K。
產科並發癥
ICP可引起嚴重並發癥，如早產、胎兒窘迫、新生兒窒息和圍產兒死亡。膽汁酸濃度與妊娠並發癥的嚴重程度有關。為了預防ICP患者宮內死胎，首先要重視ICP的早期診斷。從孕中期開始，每次產前檢查都要認真詢問孕婦是否有皮膚瘙癢以及發生的部位。壹旦發現瘙癢，應警惕ICP的存在，及時隨訪肝功能檢查和膽汁酸檢查，了解ICP的嚴重程度。壹旦確診ICP，應積極治療，重視胎兒宮內情況的監測，及時發現胎兒缺氧並采取相應措施，改善妊娠結局。輕度ICP可觀察37周以上。根據宮頸評分，可在產程早期進行羊膜腔穿刺術或人工破膜術，觀察羊水性狀。如果發現羊水混濁在ⅱ度以上，應選擇剖宮產結束分娩。對於重度ICP，治療後改善不明顯，胎兒死亡率高，應積極幹預。壹般35 ~ 37周選擇剖宮產終止妊娠。
款待
1，壹般治療:適當臥床，取左側臥位；每周吸氧3-4次，每次15-30分鐘，增加胎盤血氧供應；給予高熱量、高蛋白、低脂肪的飲食和易消化的食物；密切監測胎兒宮內情況，每日三次測量胎動。
2.處理
(1)門診治療:妊娠
熊去氧膽酸片15mg/kg·d，q8h，口服。
思密達(同)500 mg，q8h，為孕28周前ICP治療的首選。5-7天後檢查甘氨膽酸。
(2)住院治療:重度ICP妊娠≥34周；輕度ICP妊娠≥36周；孕34-36周輕度ICP(CG≥1000ug/dL)。
熊去氧膽酸片1.5mg/kg·d，q8h，口服。
VDCA能拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性，保護細胞和細胞膜，防止肝酶溢出。抑制腸道對其他膽酸及致癢物質的吸收，糾正內源性膽鹽的腸肝循環紊亂，降低血膽酸水平；其利膽作用還可防止膽汁淤積，降低血清膽紅素。
復方丹參註射液30ml+5%葡萄糖溶液500ml，靜脈滴註，qd。
思密達1-2g+500ml 5%葡萄糖溶液/生理鹽水，靜脈滴註，qd。
思密達(S-腺苷-L-蛋氨酸)是公認的治療肝內膽汁淤積癥的有效藥物，對母嬰無不良反應。它在肝臟中甲基化質膜磷脂，調節肝細胞膜的流動性，保證細胞正常的生理活動，通過疏水反應促進肝細胞的解毒功能，從而增加肝細胞內源性解毒化合物的合成，如半胱氨酸、牛磺酸、輔酶a等，只要腺苷甲硫氨酸在肝臟中的生物利用度在正常範圍內。
益善復465 mg+5%葡萄糖溶液500ml，靜脈滴註，qd(肝功能異常者)
地塞米松3.75mg tid，連用7天，最後3天減量，直至停藥。(可疑病毒復制器已禁用)
地塞米松可以通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮(DHEAS)的分泌，減少雌激素的產生來治療膽汁淤積。它還具有非特異性降低膽紅素的作用，並能防止肝損傷，促進胎兒肺成熟，減少早產兒呼吸窘迫的發生。
維生素K1: 65438+分娩前後0 ~ 2周可用於預防孕婦產後出血和新生兒顱內出血。3-5天復習甘膽酸。維生素K1作為輔助因子，參與肝臟凝血因子II、VII、IV、X的合成，可預防產後出血。壹旦確診妊娠膽汁淤積癥，每天提供水溶性維生素K是合理的。在脂肪性腹瀉或凝血時間延長的情況下，應多補充維生素K。
此外，葡萄糖、維生素C和肌苷能提供能量，保護肝細胞，改善肝功能。
魯米諾是壹種鎮靜劑和酶誘導劑，能增強肝臟清除膽紅素的能力，降低血液中的膽紅素。
中醫認為，ICP屬於中醫黃疸範疇，其機理在於脾濕。濕濁日積月累化為熱，導致濕熱黃疸，故其治療機理在於健脾清熱利濕。茵陳和金錢草具有顯著的利膽作用，可增強膽汁酸和膽紅素的排泄，葉酸可改善胎盤的血液灌註。梔子有降低血液中膽紅素的作用。黃芩具有清熱利濕、寧心利尿、利膽保肝的作用。甘草、白術能健脾補虛。
研究表明，ICP孕婦經中藥治療後，新生兒預後明顯改善，表明ICP可改善子宮和胎盤的血液循環，降低胎盤血管阻力，增加胎盤血流灌註，改善胎兒環境，降低圍產兒死亡率。可見，這種中藥可以作為輔助藥物，拓寬中醫治療範圍，發展ICP治療方法，具有壹定的現實意義。
3.產科治療
(1)產前監測:從孕34周開始每周進行NST試驗，每周至少1次；測量胎兒臍血流的S/D比值，早期發現胎兒缺氧。
(2)適時終止妊娠:
輕度:經藥物治療後，根據NST、b超、S/D值的結果，確定頭位與骨盆、宮頸評分的關系，住院分娩的時間、方式。對預產期前自然分娩者，可在嚴密監護下進行陰道試產。預產期後未臨產者，應平行進行OCT，此時可放寬剖宮產指征。
重度:住院後，患者每天監測胎動和NST監測2-3次。孕35-37周剖宮產。如果孕35周前出現胎兒窘迫，估計胎兒是活的，也可以采用剖宮產終止妊娠。
(3)孕期及產後哺乳期的引產禁用雌激素。
(4)註意事項
每壹位ICP患者入院後都需要簽署ICP病情告知書，特別強調“不可預知的宮內猝死”。
臨床護理
ICP患者是高危孕婦。為了降低圍產期死亡率，整體、動態和個體化的臨床護理以及與醫生的密切合作是必不可少的。
有針對性的心理安慰和行動支持。
1焦慮
焦慮是ICP患者的第壹心理問題，因為大多數ICP患者最早的癥狀是皮膚瘙癢，壹般出現在妊娠中晚期。經常瘙癢會幹擾孕婦的睡眠，引起焦慮。我們可以做好解釋，告訴孕婦這種癥狀壹般在產後壹周內消失，可以通過藥物治療和物理治療來緩解癥狀，逐步消除孕婦的焦慮情緒。
2.自責和自憐
因為ICP患者在孕期報告的谷丙轉氨酶升高，很多孕婦會責怪自己飲食不慎，擔心自己是不是得了肝炎。同時也有人擔心會不會傳染給下壹代，會不會傳染給親戚朋友等等。這時候就要用豐富的理論知識向患者解釋這種病是妊娠肝損害，但不具有傳染性，消除不必要的自責和自哀，同時告知患者分娩後疾病會自然緩解，增強患者的自信心。
緊張和擔心
文獻報道ICP早產的發生率可高達30-60%，分娩時羊水混濁的發生率為25%-43.9%。孕婦很容易擔心胎兒的質量。要把成功的案例介紹給孕婦和家屬，幫助他們正確認識和對待自己的懷孕，同時要得到家屬的配合，給予精神安慰，幫助孕婦減輕情緒緊張和焦慮。
妊娠的護理特點
1及時準確實施激素治療。
在保肝治療的同時，對病情較重的患者給予潑尼松，降低血清雌激素和膽酸水平，以盡快消除瘙癢癥狀，改善肝功能。胎齡小時及時給予地塞米松肌肉註射或靜脈註射，促進胎肺成熟。對於需要羊膜腔註射地塞米松的，應盡早說明，做好必要的準備。
2主動監測產婦和胎兒
由於ICP會導致早產、胎兒宮內窘迫和宮內死亡，目前仍認為加強產前監護和及時終止妊娠是改善ICP圍產兒預後的重要手段。正確取血尿標本，了解雌三醇濃度，掌握胎盤變化。並及時協助孕婦完成胎兒監護、b超和生物物理監護，及時了解胎兒和胎盤情況。同時，要特別註意患者體內膽酸濃度的變化。壹旦膽酸濃度發生異常變化，及時迅速配合醫生終止妊娠，防止胎兒死在子宮內。
分娩期護理特點
1，ICP患者剖宮產，根據患者孕周和胎兒具體情況，新生兒助產士提前進入手術室，為新生兒搶救做準備。
2.對於準備陰道分娩的ICP患者，要加強動態觀察和持續的母兒監護。壹是觀察產程、破膜、羊水顏色變化；第二，加強胎心變化的監測，防止胎兒窘迫，以便及時處理。
產褥期護理特點
1，預防產後出血
文獻報道產後出血率高達12.6%，因此及時有效地使用催產素和術前預防性維生素K110-20mg/d，可促進子宮收縮，減少和預防產後出血。
2、哺乳回奶
根據具體情況，對於產後需要哺乳者，口服大劑量維生素B6或麥芽煎茶，外用芒硝1次/天，或根據具體情況增加外用次數，但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素註射劑哺乳，因為應用大劑量雌激素可引起和加重可逆性膽汁淤積。
新生兒的護理特點
ICP孕媽媽所生新生兒具有早產兒、新生兒窒息、宮內窘迫率高的特點，應根據出生時的Apgar評分、羊水混濁度、孕周評分采取相應的護理措施。如:窒息新生兒的護理，羊水混濁患者的差異化護理，早產兒的護理，及時有效的搶救復蘇(ABCDE復蘇等。);持續密切觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、排便、哭鬧等。必要時進行心電圖、心電監護和無創血氧飽和度測定。低流量及時吸氧(氧濃度20%-40%)；緩慢有效補液(維持3-5ml/h輸液泵)；循序漸進的餵養和護理；適當舒適的保暖工作等。，所有這些及時護理到位，大大降低了圍產兒死亡率。
預防
ICP是壹種重要的產科並發癥。據臨床分析總結，皮膚瘙癢發生越早，膽汁酸值越高，並發癥越多，早產概率越大，導致剖宮產率越高，圍產兒死亡率也越高。ICP易引起早產、胎兒窘迫和圍產兒死亡，可能是由於膽汁酸沈積在胎盤絨毛間隙，導致絨毛間隙變窄，胎盤灌註減少，胎兒窘迫和圍產兒死亡。並且因為肝功能受損，凝血因子合成受阻，導致產後出血率增加。剖宮產切口血腫和陰道分娩軟產道血腫的發生率增加，相應增加了母體疾病的發生率。
預防並發癥的措施有:
(1)早期診斷:每次產前檢查，詢問有無瘙癢，隨訪肝功能檢查。壹旦診斷出膽汁淤積，每周檢測肝功能是合理的。
(2)妊娠中晚期ICP患者應住院觀察，加強胎兒監護，定期檢查血清E3和E/L比值，了解胎盤功能。
(3)盡早靜脈註射地塞米松10mg，連續3天，然後每周重復，以促進胎肺成熟，降低血中雌激素水平。口服苯巴比妥可增加肝臟清除膽紅素的能力，降低血中膽紅素。靜脈滴註低分子右旋糖酐、丹參、維生素C和肌苷，定期吸氧，可改善胎盤狀況，增加胎盤血流量。熊去氧膽酸(UDCA)1g/天20天，拮抗膽汁酸的細胞毒性，抑制其他膽汁酸和致癢物質在腸道的吸收，利膽，防止膽汁淤積，消膽胺4g，每日2-3次，止癢，減少膽酸的作用，補充維生素K等脂溶性維生素，減少產後出血。分娩前做好輸血準備。
(4)適時終止妊娠:對於中、重度ICP患者，應在孕35周後終止妊娠，放寬剖宮產指征，降低圍產兒死亡率。*