咨詢記錄和醫院案例壹樣，是代表心理咨詢真實發生的重要依據。咨詢記錄對於心理咨詢師來說，就像壹個專業的保險杠。既能如實呈現咨詢的發生發展過程，又能在與來訪者發生糾紛時作為證據保護自己，前提是咨詢者所做的記錄必須規範，不規範的咨詢記錄很可能適得其反。
參考近期如何寫咨詢記錄。該書的主要內容，並查閱了相關資料，為咨詢師編寫咨詢記錄整理了必要的案頭指南，希望對大家有所幫助。
什麽是咨詢記錄？
會診記錄和會診筆記是記錄整個會診過程的兩種不同方式。主要從以下幾個方面來區分咨詢記錄和咨詢筆記:
1主要記錄什麽？
會診記錄有相對固定的內容，如每次會診的日期、起止時間、會診頻率、會診形式(個人、小組、家庭等。)、臨床檢查結果、來訪者抱怨的問題、來訪者功能和癥狀的評價、來訪者對咨詢的反應、咨詢的進展、危機評估、咨詢方案、咨詢者簽名和日期等。，而是咨詢者的心情、假設和觀點，咨詢筆記沒有固定的格式，咨詢者可以根據自己的需要進行記錄。即使是咨詢筆記中不能出現的信息，也可以出現在咨詢筆記中，比如咨詢者的推測、情緒、咨詢中的困難情況、需要監督的問題等，主要是幫助咨詢者更好地進行咨詢。
誰有權利看？
會診記錄相當於“官方”醫療文書，是來訪者檔案的重要組成部分。其他專業人士(主管和精神科醫生)、當事人及其家屬(可書面申請)、法官、律師等經授權的相關人士均可閱讀本文件。但咨詢筆記是咨詢者自己服務的，只能自己查閱。但兩者都應嚴格遵守保密原則，妥善保管。
咨詢師壹定要做筆記嗎？
咨詢師每次咨詢後都要寫記錄，但咨詢筆記的要求相對靈活，咨詢師可以自由選擇寫不寫。
會診記錄書寫指南(2)
為什麽要寫會診記錄？
至於會診記錄的作用和功能，前面已經講過了，這裏只列出要點，不壹壹展開。
1幫助心理咨詢師反思咨詢過程，描述案件進展。
這有助於其他專業幫助者了解病例並促進同伴交流，如精神病醫生、主管和轉介的顧問。
保護來訪者和咨詢師，特別是涉及到道德和法律問題的時候，可以作為證據。
咨詢記錄是第三方選擇支付咨詢費的重要依據。
咨詢記錄的保管
保密
訪客檔案必須存放在上鎖房間的上鎖櫃子裏。來訪者有權要求閱讀有關自己的咨詢記錄。未經來訪者授權，不得與機構外的個人/團體分享，法官要求除外，但律師的傳喚不在此範圍內。
在來訪者的檔案中，咨詢記錄以閃回時間存儲。
來訪者結案後，咨詢記錄需要保留的時間取決於當地法律。
在寫咨詢筆錄的時候，我總是想象著有壹天，在法庭上，法官，辯雙方，包括來訪者，都會讀到這份筆錄。
會診記錄書寫指南(3)
與會診記錄相關的倫理規範
2065438年7月1日，中國心理學會《臨床與咨詢心理學倫理規範》第二版正式實施。在《道德規範》中，關於會診記錄主要有兩個規定:需要記錄什麽，記錄如何保存和傳遞。
1我應該記住什麽？
(1)雙重關系:對於心理咨詢中不可避免的多重關系，心理學家需要做好記錄，防止可能產生的影響(1.1.7)。
(2)知情同意:心理醫生應認真記錄評估、咨詢或治療過程中關於知情同意的討論(2.2.1)。
2如何保存和傳遞咨詢記錄？
(1)遠程專業工作:心理醫生應告知專業服務尋求者電子記錄和遠程服務流程在網絡傳輸中的保密性限制，並告知專業服務尋求者相關人員(如同事、主管、個案管理人員和信息技術人員)是否可以接觸到這些記錄和咨詢流程。心理醫生應采取合理的防範措施(如設置用戶密碼、網站密碼、咨詢記錄文檔密碼等。)保證信息傳輸和存儲的安全(8 . 8 . 2)；
(2)隱私與保密:心理學家應當按照法律法規和職業道德，在嚴格保密的情況下創建、保存、使用、傳遞和處理與其專業工作相關的信息(如病例記錄、測試材料、信函、錄音、錄像等資料)。心理學家可以告知那些尋求專業服務的人保存病例記錄的方式，以及相關人員(如同事、主管、病例管理人員和信息技術人員)是否可以訪問這些記錄和其他信息(3.3.4)。
會診記錄書寫指南(4)
書寫會診記錄應遵循哪些原則？
會診記錄的書寫主要遵循以下原則:
1保密性:記錄的內容和存儲應盡可能保密。應當使用第三人稱，可以用代號稱呼來訪者，不得包含能夠被第三方識別的案件信息。
相關性:只記錄與咨詢案例和咨詢過程相關的內容，避免寫無關信息，比如來訪者提到的第三方的名字。
客觀性:記錄咨詢師對來訪者身心狀態的客觀觀察，寫清楚這句話是誰說的。如果是用來訪者的語言描述，需要引用，避免主觀臆斷和絕對化用語。
簡潔:盡量用最少的字數概括咨詢的重點內容，用詞準確，將同壹題目的內容寫在壹起。(道德準則3.3:“心理學家有義務遵守法律法規，並根據最低原則披露相關信息……”)。
5專業性:記錄使用了哪些服務，是否符合專業規範。
會診記錄書寫指南(5)
寫會診記錄有很多常見的模板。
這裏有六種咨詢記錄模板供妳選擇。
1SOAP記錄
s(主觀):描述來訪者主訴或報告的癥狀。
o(客觀):咨詢師的觀察、測試結果、生理檢查結果。
a(評估):咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談和整個咨詢的效果，咨詢目標的達成情況，需要做更多工作的地方等。
p(計劃):會診計劃和後續會診計劃，如作業、下次會議的時間和安排、會診計劃的變更等。
2DAP記錄
d(數據):關於來訪者的主客觀數據的收集，如咨詢中發生了什麽，說了什麽，來訪者的抱怨，臨床觀察，幹預和評估結果。
a(評估):咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談和整個咨詢的效果，咨詢目標的達成情況，需要做更多工作的地方等。
p(計劃):會診計劃和後續會診計劃，如作業、下次會議的時間和安排、會診計劃的變更等。
3BIRP記錄
b(行為):對問題和行為的觀察，包括持續時間、嚴重程度、頻率等。
I(幹預):咨詢師在咨詢過程中采取的行動，如挑戰、支持、反饋等。
r(反應):來訪者對幹預的反應。
p(計劃):會診計劃和後續會診計劃，如作業、下次會議的時間和安排、會診計劃的變更等。
會診記錄書寫指南(6)
4PAIP記錄
p(問題):遊客對自身問題的描述。
a(評估):咨詢師對來訪者的問題和咨詢過程的評估，當前會談和整個咨詢的效果，咨詢目標的達成情況，需要做更多工作的地方等。
I(幹預):咨詢師在咨詢過程中采取的行動，如挑戰、支持、反饋等。
p(計劃):會診計劃和後續會診計劃，如作業、下次會議的時間和安排、會診計劃的變更等。
5GIRP記錄
g(目標):來訪者的咨詢目標和投訴。
I(幹預):咨詢師在咨詢過程中采取的行動，如挑戰、支持、反饋等。
r(反應):來訪者對幹預的反應；
p(計劃):會診計劃和後續會診計劃，如作業、下次會議的時間和安排、會診計劃的變更等。
6HIPAA壹般記錄
(1)基本信息:來訪人數、日期、起止時間、咨詢時間(分鐘)等。
(2)癥狀改變和幹預；
(3)來訪者對幹預的反應；
(4)危機形勢評估；
(5)咨詢計劃；
(6)監督、專家建議和同行交流；
(7)顧問的簽名和日期；
仔細研究以上模板，發現每個模板差別不大，與咨詢的過程和階段大體壹致。所以建議妳根據自己的喜好選擇1-2模板進行刻意練習，很快妳就會掌握寫咨詢記錄的方法。
會診記錄書寫指南(7)
進度說明的內容。
訪問者的姓名
咨詢的起止時間、咨詢日期
咨詢頻率和模式、心理測量相關結果
保密條款等來訪者權利的探討
主要投訴問題，危機評估
本次磋商的重要議題
咨詢進度、咨詢目標
顧問的觀察，顧問的處理
顧問推薦的其他服務顧問的簽名、教育背景和日期。
咨詢筆記的內容(心理筆記)
顧問的假設，推測
咨詢師在咨詢中對來訪者的情緒、想法、反應、判斷。
咨詢師對咨詢的反思和咨詢中遇到的困難\
我想問主管的問題
監督中學
會診記錄與會診記錄的區別
咨詢記錄的讀者都是前面提到的個人。咨詢說明的讀者是咨詢者本人。
咨詢記錄是來訪者檔案的壹部分。咨詢筆記不是。
會診記錄書寫指南(8)
會診記錄中不應出現以下內容。
咨詢師在咨詢中的情緒、想法和反應
咨詢師的假設，在概念個性化的時候思考各種可能性。
與治療無關的信息
訪問者對其他服務提供商的批評的詳細記錄。
沒有其他參與介入治療的人可以識別自己的信息。
超出顧問能力的信息
會診記錄什麽時候完成？
會診後24小時內，並簽署日期。
不要在正文中留白。
會診記錄不得進行隱蔽性修改。
可以用筆畫寫出修改的內容，然後在修改的部分簽上日期。
當來訪者沒來，或取消時，也應記錄來訪者沒來。
說明沒來的原因。
以及心理咨詢師是否試圖與來訪者預約下壹次咨詢。
按照承諾，下壹次咨詢是什麽時候？
會診記錄書寫指南(9)
寫會診記錄有什麽註意事項？
1每次咨詢都應記錄在案，最好在咨詢後24小時內完成，並簽名和註明日期。
檢查語法錯誤，確保用詞準確，讀起來沒有歧義。
3除了壹般的縮寫，盡量少用縮寫。
如果記錄有錯誤，直接在錯誤的地方畫壹條橫線，旁邊註明“錯誤”，簽名並註明修改日期，不要大面積亂塗亂畫。
5每條記錄緊跟著前壹條記錄，正文中沒有空格。
記錄的每壹頁都需要有來訪者的案件編號。
7遵守書寫會診記錄的五項原則。
每份會診記錄都需要會診醫生的簽名和日期。
如果來訪者未能前來或臨時取消，咨詢師還需要說明未能前來的原因，以及咨詢師(或助理)是否嘗試過與來訪者預約下壹次咨詢。如果有，請說明下次咨詢的時間。
10保證咨詢記錄的存儲和傳輸安全。正如Kettenbach(1995)所說，“寫咨詢記錄不僅是咨詢師應該做好的事情，也是每個咨詢師必須做好的事情。”咨詢記錄的質量在很大程度上代表了咨詢師所能提供的服務質量。就像其他咨詢技巧壹樣，寫咨詢記錄的能力需要刻意練習。
希望這篇必要的寫會診記錄指南對妳有所幫助，祝妳在助人的道路上越走越遠。
會診記錄書寫指南(10)
咨詢記錄示例1
*這個案子純屬虛構*
來訪者是壹名女大壹新生，穿著隨意整潔，舉止得體。主訴是父母決定離婚，三天前她“情緒崩潰”，前來咨詢希望緩解壓力。來訪者語言流暢，語速適中，思路清晰。她詳細描述了父母離婚那天的狀態，包括哭、害怕、吃不下飯等。，然後深深吸了壹口氣。咨詢師保持專註和傾聽，並以壹種接受的方式探索她的狀態。通過心理咨詢師的重述、情緒反應、開放式提問，來訪者意識到自己的情緒崩潰來自於“父母離異，我成了壹個沒有家庭的孩子”的信念。
心理咨詢師壹方面肯定來訪者因為父母離婚而感到難過是很正常的，另壹方面鼓勵來訪者重建關於父母離婚如何影響他們的信念。在心理咨詢師的幫助下，來訪者把信念改成了“雖然我父母之間沒有愛，但是他們對我的愛不會減少。”。我需要壹些時間來適應這個新的家庭結構。“來訪者的反饋用新的信念取代了舊的信念後，他們仍然很難過，但他們能忍受。
咨詢師▌給來訪者布置了家庭作業，並要求他們繼續練習用新的信念取代舊的信念。在接下來的咨詢中，輔導員和來訪者將繼續致力於來訪者的信念。