強迫癥的治療和診斷
壹、診斷和鑒別診斷
(1)根據ICD-10和DSM-3-R 3-R的診斷標準
根據ICD-10和DSM-3-R，該病的診斷主要是臨床癥狀的診斷。患者的強迫觀念或行為仍然存在，給他帶來明顯的苦惱，嚴重影響患者的學習和生活。
臨床診斷壹般不難，但有時需要與以下情況相鑒別:
1.精神分裂癥:強迫癥的表現在精神分裂癥早期可能是主要表現，但強迫癥的表現往往是荒謬的、不可理解的，並逐漸伴有明顯的退縮、疏離、冷漠等特征。隨著病情的進壹步發展，會出現思維聯想障礙、妄想、幻覺，這些都是強迫癥的明顯表現，壹定要慎重。
2.自閉癥:刻板的重復動作和有意識的行為是自閉癥的常見癥狀，容易與強迫癥的表現混淆。而大多數患者嚴重的溝通障礙和語言功能障礙、智力發育障礙，恰恰是強迫癥患者所沒有的。因此，通過仔細詢問病史，觀察語言和行為特征，作出診斷問題不大，但與高功能孤獨障礙和非典型自閉癥的鑒別，還需結合發育史、病程、社會能力、語言運用水平等綜合信息和檢查進壹步鑒別。
3.抽動穢語綜合征:抽動穢語綜合征患者有的有不自主的、重復的、刻板的動作和行為或儀式性動作和行為，有的也有強迫性計數和重復語言，類似強迫癥，但抽動穢語綜合征很少同時有強迫觀念，且都同時有抽動或抽動病史，壹般不難鑒別。
(2)根據CCMD-2-R標準進行診斷
診斷標準:
1.符合神經癥的診斷標準；
2.強迫癥(OCD)為主要臨床表現，為以下壹種或多種形式的混合:
(1)以強迫思維為主的臨床表現有強迫觀念、強迫性表象、強迫性對立觀念、強迫性疲憊、強迫性害怕失去自我空虛能力等。
(2)主要臨床表現為強迫，表現為反復洗漱、反復檢查、反復詢問或其他反復的儀式動作。
3.排除繼發強迫癥的其他精神障礙的可能，如抑郁癥、精神分裂癥等。
另外，OCD在ICD被稱為強迫癥-10，其診斷要點如下:
為了做出明確的診斷，必須在連續兩周的大部分時間裏有強迫癥或強迫行為的表現，或兩者兼有，引起疼痛或妨礙活動。強迫癥的表現應具有以下特征:
(1)必須視為患者自己的思考或沖動；
(2)至少有壹種思想和行為必須被患者徒然抵抗，即使患者不再抵抗其他癥狀；
(3)執行行動的想法本身應該是令人不愉快的(僅僅為了緩解緊張或焦慮在這個意義上不被認為是令人愉快的)
(4)觀念、表象或沖動壹定是不愉快的重現。
二、強迫癥的治療
1.心理治療:以支持性心理治療為主，對強迫癥的行動采用行為治療，反應抑制法較好。
1.精神動力療法
精神動力療法強調通過頓悟、改變情緒體驗、強化自我，對各種心理現象之間的矛盾和沖突進行分析和解釋，從而達到治療的目的。在治療過程中，廣泛使用解釋、移情分析、自我聯想和自我重建技術。
2.行為療法
行為療法在對強迫癥治療方法的認識上分為兩個基本流派。第壹種觀點認為，強迫癥患者利用各種行為和儀式動作來緩解焦慮，這種觀點被稱為“驅力減少模型”。根據這種模式，治療師主要通過刺激能夠降低焦慮的情境，來消除不恰當的行為和儀式性的動作，也就是強迫癥的表現行為。第二種觀點是基於操作模式，強調對強迫癥不良後果的調整，因此在這種模式中廣泛使用懲罰和示範學習。
(1)采用驅動力降低模型的主要方法是各種降低焦慮的技術，其中最常用的是系統脫敏法。(全身脫敏技術在恐怖障礙的治療中已經有詳細介紹，此處不再贅述。)
(2)範例學習技術常用於強迫癥的治療，主要包括參與示範和被動示範，其中參與示範使用最多。和系統脫敏壹樣，參與演示也需要建立刺激水平。從最低級到最高級，治療師逐漸示範暴露於相應的情境，然後患者逐漸面對這種情境，直到能夠完全獨立面對。被動示範也是讓患者從低到高觀察治療師對各種情境的接觸，但不同的是不允許患者介入情境。此外，兩種治療都使用反應預防方法。比如在強迫癥潔癖的治療中，治療師可以用某種協議來阻止孩子的所有洗手行為。從國外現有的資料來看，壹般認為參與示範的治療效果優於被動示範。另外，示範學習往往可以結合暴露療法，效果會更好。
(3)暴露療法的技術在過去的幾十年中已經被很多人所重視和應用，尤其是當患者逐漸暴露在各種焦慮情境中時，無論是想象的還是現實的，效果都很好。因為暴露的持續時間主要取決於兒童和青少年能否消除焦慮，恢復寧靜，所以使用這種方法的治療時間較長，約為2小時。
(4)暴露療法可與反應預防法相結合。這個方法是為了減少儀式動作和強迫觀念的頻率。
3.家庭人際治療
這種方法強調人際因素，避免單純研究孤立的個體行為。這種思想註重研究行為問題的整體意義，它強調在治療病人的同時為病人家屬提供咨詢。具體方法如下:
(1)培訓家屬成為患者心理分析的咨詢師，或安慰治療的助手，協助實施反應預防培訓計劃；
(2)對接受精神分析治療或行為治療的患者進行“自我強化”咨詢；
(3)影響和改善家庭關系；
(4)訓練家庭溝通技巧；
二、藥物治療:抗焦慮藥物可以降低焦慮，有助於心理治療和行為治療。
3.其他:ECT療法適用於強迫觀念強，負面情緒強烈的人。對於癥狀頑固、長期治療無效且極其痛苦的患者，可以嘗試精神科治療。
強迫癥的治療與調適(下)
故事？
女生肖終於受不了了，走進了心理門診。“我有強迫癥。我想把我眼前看到的壹切分類。”？
斌，15歲男孩，5年前出現強迫癥癥狀。寫完作業後，他總是擔心自己寫錯了，反復檢查。自從去年無意中看到壹句話“黃昏總是讓人心酸，而此時，總有什麽東西在雕零”，我就壹直在回憶那句話:為什麽這麽說？意義何在？此時作業重復檢查的情況較輕。雖然我知道回憶這句話是沒有必要的，我想控制它，但是壹旦控制了自己的內心，我就覺得很難受，很緊張，最後放棄了控制，讓它繼續回憶。
小何斌表現出強迫癥，這樣的案例在生活中並不少見。？
強迫癥又稱強迫癥，是青春期的高發癥狀。其顯著特點是患者會自我強迫性地重復某些觀念或行為。與其他壹些精神強迫性的思想和行為不同，強迫癥的特點是有意識的自我強迫和有意識的自我反強迫並存。患者知道強迫癥癥狀的持續是沒有意義的，也是不合理的，但又無法克制自己不復發。他們越是試圖反抗，就越感到緊張和痛苦。事實上，沒有有意識的反抗，就不會有激烈的痛苦體驗。
強迫現象有三個特點:①主觀強迫體驗；(2)主觀上覺得必須自覺抵制；③癥狀洞察。三者同時存在，其中壹個不是強迫癥。患者在反復嘗試自控和控制失敗的現象中苦苦掙紮。由於這些反復的想法和行為往往被患者認為是異常的或不恰當的，患者會陷入自責和自卑的漩渦，從而導致異常的精神緊張、痛苦和焦慮。尤其是青少年，正處於身心發育期，學習壓力和社會壓力越來越大，容易出現強迫癥。？
追根溯源？
強迫癥患者的生活變成了壹部循環放映的電影膠片。他們被鎖定或卡在某個環節，無法沖出去。他們仿佛站在壹扇關不上的門前，在偷窺和關門兩種欲望之間痛苦地猶豫。修復這個失控的心門，是強迫癥青少年健康成長的關鍵。？
強迫癥患者以強迫癥狀為特征，表現形式多樣。壹般來說有兩個方面，即強迫性思想和強迫性行為。？
強迫性思維是指患者對某種欲望、沖動或壹種他知道不應該也不必要的想法失去了控制。雖然他試圖擺脫它，但他無法停下來擺脫這種不由自主的重復思維。常見的強迫性思維有:？
1?強迫記憶和聯想？
就是不自覺的重復和聯想壹些自己經歷過或者做過的事情和自己或者別人說過的話。某壹段往事，某壹句話，某壹首歌在腦海中反復出現是很常見的。斌的癥狀是強迫記憶。？
2?強行懷疑？
就是我對自己剛剛做的事情產生了懷疑。比如門剛鎖上，我就懷疑沒鎖。我只是把信扔進郵箱，壹直懷疑沒有貼郵票；如果妳剛寫完作業，懷疑自己漏寫了或者寫錯了；剛洗了手，但總覺得臟。強迫性懷疑的患者往往會表現出懷疑，做出壹些強迫性的行為，比如反復檢查，反復洗手。？
3?強行反對？
簡單來說，越是想控制，就越是不停的出現。這種思想或觀念往往是不好的，與道德觀念相違背，反映了病人潛在的欲望。所以患者深感羞恥和緊張，害怕被別人看到，努力控制。但他越是試圖控制，誘惑越大，發生頻率越高，不斷加重患者的罪惡感和自卑感。？
4?強迫癥思維？
這種癥狀類似於鉆了壹個洞的底，患者會琢磨壹些無意義的問題，並糾纏其中。壹位女學生在心理咨詢中說:“我因為學習不好，壓力很大，所以總是強迫自己把所有的知識點都搞清楚，搞不清楚還得使勁想。”但是最近我有時候會想壹些奇怪的問題，比如為什麽1+1=2不等於3？越想越想不通，就這樣進入了惡性循環。我很緊張，開始想著忠誠的反對，但是越陷越深，連正常的學習都無法進行。“這是典型的強迫性思維癥狀。病人的心靈就像被強行拉上壹輛永不停息的火車，最終疲憊不堪。？
5?強行意圖？
患者反復經歷壹種強烈的內心沖動，去做壹些違背自己意願的事情。雖然患者知道這是壹個荒謬的想法，自己也不會去做，但是他無法擺脫這種內心的沖動。如果妳站在橋上或者坐火車，妳有跳下去的沖動；或者有罵人喊反動口號的沖動。？
強迫行為是指按照壹定的規則或刻板的程序反復進行的動作或活動，主要包括強迫洗滌、強迫檢查、強迫定型等。？
1?強制洗滌？
突出的表現就是強制洗手，病人不停地洗手，有時壹天要洗20多次。特別是當患者的手或身體接觸到陌生人或陌生人用過的東西時，會控制不住地反復洗手和洗身體。？
2?強制檢查？
強行檢查類似於強行沖洗。患者無法控制自己剛剛反復做的事情。有些強迫癥患者會
重復檢查幾次甚至上百次，確認門是否已經鎖好，操作是否正確，爐子是否已經熄滅。這些強迫性行為大多是由強迫性懷疑引起的。？
3?強行行動？
強迫性動作是指患者在做某壹行為時必須遵循固定的順序，重復這壹系列動作。如果妳犯了壹個錯誤或被打斷，妳應該重新開始，直到病人滿意為止。？
如果強迫數，患者會情不自禁地去數壹些東西，強迫他們去數樹、路燈或者路邊的臺階。有的病人走路時，壹定要把路上的石頭踢到壹邊或溝裏。如果他們不踢，他們會覺得很不舒服。他們必須轉身清理，幾乎每次走路都是如此。？
有些病人做什麽都要求對稱，要遵循固定的儀式順序。比如出門時必須先左腳踏出家門，回家後脫下的鞋子必須朝東；或者經常重復前進兩步，後退壹步；或者在睡覺前，按照規定的順序脫掉衣服，繞著床走壹圈。如果妳不這樣做，妳會感到不安。雖然知道這樣做很可笑，也沒有必要，但是不這樣做又很難受，很焦慮。但是做了之後，雖然消除了緊張和焦慮，卻浪費了很多寶貴的時間。？
因為這些儀式化的行為，患者的行動往往比較緩慢。在極少數情況下，儀式化相對不明顯，但行動緩慢卻很突出。刷牙可能需要1個小時，吃飯需要2個小時，從床邊走到門口需要半個小時，待在廁所或浴室需要幾個小時。？
據觀察，在強迫癥中，強迫行為要多得多。前者見於75%的病例，而後者僅見於25%的病例。強迫性思維中，強迫性聯想(或強迫性思維)最多，其次是強迫性思維。強迫性行為中，強迫性儀式動作最多，其次是強迫性洗手。壹個人也可能表現出兩種以上的強迫癥狀，但根據資料顯示，比例只有15%左右，必須有壹種癥狀為主。魯賓表現出兩種癥狀:強迫檢查和強迫回憶。？
強迫思維和強迫行為往往同時出現，有時也分開出現。這些強迫癥狀在患者情緒高漲、專心做某件事或受到威脅時可以減輕；在妳情緒低落、沮喪、疲憊的時候就更明顯了。？
其實大多數正常人都有過強迫性思維，尤其是學習壓力很大的中學生，比如對某個問題想多了，說了幾句話或者不由自主地唱了壹兩首歌。但這些行為並不影響正常的心理活動和行為，因此不能認定為強迫癥。？
心理警察區？
強迫癥患者壹般都有強迫性人格。強迫人格是壹種常見的人格異常，也是強迫癥的主要催化劑，主要表現在以下幾個方面:
強迫癥患者普遍膽小、敏感、缺乏自信。他們做事過於拘謹，猶豫不決，所以往往無法展現自己的口才和表現。？
強迫癥患者往往過於註重細節，力求完美。在處理事情的時候，往往會有壹種不安全感，不確定感或者不完美感，會糾結細節，找茬。他們非常害怕批評、錯誤、過度的自我關註和自我約束。因此，在處境艱難或受挫時，有可能誘發強迫癥狀。？
由於過分追求完美和準確，這類人要求按部就班，循規蹈矩，拘泥於形式、章程和秩序，也要求生活的壹些細節程序化、儀式化。？
強迫型人格的人效率低下，沒有抓住機會，事後往往會後悔和自責。表面上雖然可能面無表情，但往往非常緊張、焦慮，甚至充滿怨恨。？
這樣，強迫癥患者往往會出現強迫行為和觀念的“矛盾”。這種無法控制的心理矛盾，常常使患者煩躁、易怒、緊張、虛弱、疲倦。中學生中的“書蟲”，過於內向、有優越感的學生容易出現強迫型人格。？
人在某些特殊情況下偶爾表現出上述心態是正常的，但壹旦上述心態成為習慣，就需要調整了。？
值得註意的是，在青少年案例中，過分追求完美和個性強烈是導致強迫癥的兩個主要原因。？
完美主義者容易導致強迫型人格，堅持完美是強迫型人格的開始。因為沒有真正的完美，完美主義者總是糾結於壹些細節的準確性，無法通過來回衡量來決定。？
小王優柔寡斷，謹小慎微，總想完美。復習功課的時候，臺燈放高了，他覺得照明不夠；放下，但又怕光線太強傷視力，反復升降臺燈...知道沒必要，他只好調了半個多小時。夏天的時候，襯衫放在褲子裏，褲帶壹緊，影響他的呼吸，壹松，他就覺得有損形象。他會把腰帶扣在第四只眼睛上，然後是第五只眼睛...經常幾十次。
和不自信壹樣，過度自信和強勢也會導致強迫性人格。壹旦受挫，患者會不受控制地做出各種重復動作。？
壹個成都某中學的男生，他對學習的要求非常高。上課時，他要求自己把老師的每壹句話都記住壹遍。看書的時候，他要求自己永遠不要忘記任何東西。他最大的快樂是在學習上能得到大家的肯定，最不能忍受的痛苦是在學習上有人超過他。大家都覺得這個男生以後肯定會被保送北大或者清華，但是15歲的他得了強迫癥，看書的時候腦子壹片空白。他每天的時間都花在應對自己的強迫癥癥狀上，就像兩個行為完全相反的人整天在他腦海裏爭鬥，就像壹個“惡魔”控制了他的行為。男孩整天郁郁寡歡，好幾次想自殺，還是做不了什麽有價值的學習。
心理自助
壹旦強迫思維幹擾了正常的心理活動，不僅會影響智力水平的發揮，還會造成心理壓力，使患者更加自卑、緊張、焦慮，影響正常的生活和學習。？
強迫癥的本質是心理上的自我掙紮，因此，強迫癥的治療壹般應以心理治療為主，藥物治療為輔。？
◆心理治療。如洪水療法、全身脫敏療法等，大部分都能取得滿意的效果。？
◆藥物治療。主要使用具有中樞神經系統恢復阻斷作用的藥物，以及壹些
抗焦慮藥物，如三環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑，應在專家的指導下服用。？
◆手術治療。對於少數癥狀嚴重、需要長期治療的患者，可以通過腦外科手術進行治療。？
大量實踐和研究表明，心理治療中的行為療法是治療強迫癥最有效的方法。行為療法，主要是放松訓練、系統脫敏或淹沒療法，結合生物反饋等治療方法。？
所謂系統脫敏法(脫敏法)，就是按照系統程序和“對抗”原則，讓患者逐漸減少過敏的情緒或行為反應。？
洪水治療的基本原理與脫敏正好相反。患者會突然面對大量自己害怕的情境(物體)，甚至會過度接觸這些恐懼。這種“洪水般”的刺激會對患者產生猛烈的沖擊，使患者無法產生通常的“恐懼”心理反應。當他們忍受了短暫的緊張，就不再害怕了。比如壹個遭受強制洗滌的人，突然讓他全身都臟了，他就不再擔心壹些細微的臟東西，可能會去除對臟東西的恐懼。但由於這種刺激是突然面對的，有些患者會承受不了，反而會產生極度的恐慌。因此，洪水療法在選擇治療對象時要特別註意，同時患者也要做好心理準備。？
另外，宣泄療法，即讓患者說出自己緊張的原因，也是壹種有效的心理治療。？
根據疾病的基礎來治療強迫癥是第壹原則。很多患者的強迫癥與他們過去的不幸經歷和心理創傷有關。把內心的痛苦、恐懼和緊張發泄出來，會減少妳的恐懼，緩解妳的緊張。？
除了以上三種主要的心理治療方法，強迫癥患者還需要配合醫生調整自己的性格和生活。？
1?認知調整——強迫癥不可怕？
我們說過，強迫癥的本質是心理上的自我掙紮，而強迫癥的治療是用個人意誌克服恐懼，也就是所謂的“知己知彼，百戰不殆。”治療的關鍵是對強迫癥有壹個正確的認識。很多患者有疑病觀念，對強迫癥癥狀緊張，增加了心理負擔，加重了強迫癥。因此，患者首先要了解有關強迫癥的知識，包括病因、性質、結果以及各種治療措施，從而消除顧慮，樹立戰勝強迫癥的信心，積極配合治療。？
2?性格調整——換個角度思考？
強迫癥患者的癥狀只是表面現象，真正起作用的是他們的強迫性人格，也就是不良的性格和思維方式。所以，強迫癥患者要有意識地努力克服自己的任性、急躁、好勝心，改變自己過於刻板、認真的做事方式，不要太固執，換個角度思考，事情往往會出現意想不到的轉機。同時樹立信心，勇敢樂觀地面對挫折。？
夏馬上就要進入大學了。她經常擔心她不會通過考試。課間休息時，她總是環顧教室，看看是否有人在看書或做作業。只要有壹個人在學習，她就很痛苦。她腦子裏壹直在想壹個問題——她比我多學了10分鐘。？
這種強迫性的觀念來自於對自己應試能力的不自信。如果妳有自信，為什麽要在乎別人的競爭？因此，強迫癥的治療需要幫助他們改變原有的不良人格，樹立自信心，提高心理素質，培養他們樂觀、獨立、豁達、自信的良好人格。？
1?不要做壹個完美主義者——只相信努力？
世界上沒有完美的人和事。只要努力，對自己來說就是最好的。強迫癥患者要承認和接受犯錯的可能性，不要對生活和學習過於苛刻。追求極致完美只能適得其反。同時，看問題也不能太絕對，要學會相對比較，保持樂觀的心態。？
2?轉移註意力——做壹些自己更感興趣的事情？
當患者反復進行強迫性思維和強迫性行為時，他們的思維會集中在壹個點上。這時候最重要的是想辦法轉移他們的註意力，盡快擺脫真正的癥狀，擺脫痛苦。比如，壹旦妳處在壹個容易產生強迫聯想和記憶的環境中，妳就開始讀妳感興趣的小說或者聽妳感興趣的音樂。這個時候，妳可能會忘記自己經常聯想到的事情。？
3?調整生活狀態——學會放松自己？
強迫癥患者要適當調整自己的生活狀態，比如積極參加各種文體活動。這樣既豐富了枯燥的日常生活，又減輕了生活和學習的壓力，會逐漸減少強迫癥的恐懼和焦慮。？
同時，患者可以在每晚臨睡前或出現癥狀時深呼吸放松情緒。在慢慢吸氣呼氣的同時，他們可以在腦海裏數著次數，也就是“數著自己的呼吸”，這樣就可以排除雜念，心平氣和，達到放松的目的。？
有壹點需要說明，強迫癥的治療不能采取硬性對策，要循序漸進的引導。比如初級階段，當患者強迫自己不斷洗手時，不要強行阻止，這樣只會增加患者的心理壓力，而且強迫癥癥狀的嚴重程度與抑郁程度成正比。醫生應該順其自然，想洗就洗；當患者逐漸了解自己癥狀的原因和本質，以及治療過程中的治療措施，就會逐漸有意識地減少洗手次數。所以在患者逐漸恢復自控能力的時候，如果適當勸導，效果會更好。？
強迫癥是壹種非常隱蔽的心理障礙，發病時間可長達7年。要避免青少年出現這種心理問題，家長和學校要關註青少年在各個成長階段的心理發展，既發展智力因素，也發展非智力因素，註重理性思維的訓練和非理性思維的培養，使他們保持心理發展的平衡。
註:因為妳沒說清楚，我這裏只能給妳壹些資料和案例。如果妳也有同感，建議妳去看心理醫生，然後自己配合上面的治療！