在相關政策解讀中，深圳表示，此次改革的核心是將“統賬結合”的職工醫保門診醫療費用由個人積累保障模式改為社會互助保障模式。
中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏義對第壹財經記者表示，對於深圳來說，門診互助改革是響應國家和省的改革趨勢而做出的制度調整，不存在醫保資金風險。與全國改革壹樣，深圳的門診互助保障改革本質上是壹種權利置換，用統籌基金替代個人賬戶中的資金，建立門診統籌制度，利用大數法則解決參保群眾門診費用負擔問題。
建立健全職工基本醫療保險門診互助保障機制是深化我國醫保改革的既定目標。去年4月國務院出臺相關指導意見後，各省相繼出臺省級指導文件，對全省推進門診互助保障機制改革的進度作出安排。目前，門診互助改革正在全國範圍內加快推進。
深圳推進壹類參保人員門診待遇
5438+05月6日深圳市政府辦公廳發布《關於貫徹落實〈廣東省職工基本醫療保險實施辦法〉的通知》（以下簡稱《通知》），於2022年6月5438+2月1日正式實施。
具體內容包括:增設普通門診統籌待遇、減少轉入個人賬戶資金、規範和擴大個人賬戶使用範圍等。
此次改革的重點之壹是調整轉入個人賬戶的資金。根據通知，按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費的職工基本醫療保險壹類參保人，每月按繳費基數的2%計入個人賬戶，其余部分進入基本醫療保險大病統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）。對停止繳費並繼續享受基本醫療保險壹檔待遇的退休人員，其個人賬戶由統籌基金按定額撥付，月撥付標準為20265438年本市基本養老金月平均額的2.8%+0。
由於現行政策，壹類參保人按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費，其中5個百分點計入個人賬戶，3個百分點計入統籌基金。與新舊政策相比，轉入個人賬戶的資金減少了3個百分點，這是參保人認為權益受到損害的部分。
23日，記者向深圳12345熱線咨詢了這項改革對參保人員的利與弊。熱線工作人員表示，對於壹級參保人來說，缺點是個人賬戶裏的錢少了，優點是門診還可以報銷。總的來說，對於看診所多的人來說，治療效果越來越好；不看門診，個人賬戶資金少的話會覺得有點吃虧。
廖藏義認為，門診互助的改革並沒有降低參保人員的醫療待遇，而是通過壹種股權置換的方式進行了制度結構性改革，進壹步強化和擴大了個人賬戶的使用效率。“參保人認為，個人賬戶金額減少後，待遇將受損。壹個原因是它涉及福利感知，另壹個原因是對這項改革有壹定的了解。”廖藏義說。
從政策的效果來看，對於在職員工來說，平時不用或少用的參保人員，沒有3%的社會統籌基金的分配，進入個人賬戶的錢似乎少了，但實際上，報銷並沒有變化。將過去的個人賬戶刷入“個人賬戶+統籌基金”共同支付，擴大了個人賬戶的使用範圍，惠及全家。
對於通常依靠個人賬戶帶病買藥的在職參保人來說，過去個人賬戶裏的錢不夠用。現在，由於這項制度改革，隨著統籌基金的支付，這些參保人的待遇水平得到了提高，他們的個人負擔得到了有效減輕。
通知提出，在個人賬戶、門診特定疾病等門診待遇和醫療待遇的基礎上，增加職工基本醫療保險壹類參保人普通門診待遇。職工基本醫療保險壹類參保人員可在全市定點醫療機構範圍內選擇1家社會衛生機構或其他基層醫療機構、1家二級醫院和專科醫院作為普通門診定點醫療機構。
深圳熱線12345的工作人員特別提醒，2月1，65438，壹級參保人要做的是盡量選擇壹家定點醫療機構，這樣才能享受到壹、二級醫院的門診報銷待遇。如果沒有入選，仍按原政策報銷，即壹級醫院個人支付70%，統籌支付30%。經過遴選，三甲醫院會統籌規劃。
深圳改革與醫保基金風險無關
由於門診互助改革涉及到個人賬戶資金的調整，壹些參保人會認為是因為醫保基金沒錢了，或者是醫保基金在防疫方面的支出增加了基金的壓力。對此，廖藏義明確表示，深圳醫保基金個人賬戶制度和門診互助制度改革與醫保基金風險無關，是響應國家和廣東省政策改革的制度調整。
根據深圳市醫療保障局公布的2022年6月5438+0至6月5438+00深圳市醫保基金預算執行情況表，截至今年6月5438+00，深圳市城鎮職工基本醫療保險當期結余207.49億元，累計結余1770.75億元。
2021 4月4日發布的《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診互助保障機制的指導意見》（國辦發【2021】14號）要求各省級人民政府於2月底前出臺實施辦法。
2022年2月31日《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診互助保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）要求各地市在7月1日前出臺實施細則並實施。
據中國勞動和社會保障科學研究院李娟、王宗凡6月5438+05日在《蘭州學術期刊》上發表的《職工醫保門診互助保障機制改革現狀分析及對策建議》壹文，梳理了全國31個省市。各省發文時間集中在2021年底和2022年初，發文單位基本為省人民政府辦公廳。多數省份出臺了針對地方政府的指導文件，並對全省職工醫保門診互助保障機制改革進展作出安排。但截至7月底，大部分統籌地區尚未出臺職工醫保門診互助保障機制改革的落地文件，部分城市在國家和省文件指導下出臺了實施細則。
目前，全國多地已加快推進門診互助改革。遼寧省醫保局表示，正在抓緊建立健全職工基本醫療保險門診互助保障機制。今年年底前，全省所有統籌地區將開始實施改革。
2022年6月5438+2月1起，北京市開通了家庭互助的醫保個人賬戶，職工醫保個人賬戶資金家庭成員之間可以互助。
湖南省醫保局近日宣布，該省將在年底前全面建立職工醫保普通門診統籌制度。從2023年6月65438+10月1起，個人賬戶將以新的方式計入。改革後，家庭成員將被允許互相幫助使用個人賬戶。