壹、農村醫療保障建立的必要性
我國農業人口占全國總人口的63．91％，因此，使廣大農民享受到社會保障是我國經濟建設的重要環節之壹，中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的。
1．城鄉收入差別分析。
西方國家在建立社會保障制度之初，工業化程度壹般都已較高，由於這些國家農民少，所以他們的保障對象主要是企業職工，並沒有單獨的農村社會保障。我國與西方國情存在巨大差異，我國由於農民多，農業生產力落後，農村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農業資源合理配置和農業現代化造成嚴重障礙。加上歷史和現實的原因，我國經濟呈現出極不均衡狀態，二元性特征突出，城鄉差距較大。
從城鄉居民收入水平來分析，城鎮居民收人始終高於農村居民，並且有不斷擴大的趨勢。1978年至1985年7年間，城鄉居民收入水平差距基本保持在410元左右。1985年以後，城鄉居民收入水平差距明顯拉大，並且呈現不斷加劇的傾向(見下圖)。2000年壹季度城鎮居民人均可支配收入1632元，是農村居民人均現金收入587元的2．78倍，城鎮居民收入增長幅度高出農村居民2．8個百分點。到三季度，城鎮居民人均可支配收入與農村居民人均收入之比擴大到3．15倍，增幅差距也擴大到5．9個百分點。並且由於中國實行城市福利制度，城鎮居民享受大量隱性補貼，如住房、醫療福利、財政價格補貼等，實際收入差距更加巨大。
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應該指出的是，城鄉居民收入差距在壹定程度上是由於中國城鄉二元結構的壁壘，尤其是工農業產品價格差別的影響而造成的不合理結果。1983年到1986年，因工農業產品剪刀差而導致農業部門向工業部門轉移，總額始終在270億元到310億元之間，工農業產品剪刀差減去了農民的利益，是對農民的壹種不公平的行為。從某種意義上講，中國的經濟發展在壹定程度上是建立在犧牲農民利益的基礎上的。
2．農民醫療負擔逐漸加重。
由於受經濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院擡”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41％；西部因病致貧者達300—500萬。農村的貧困戶中70％是因病導致的。
自1985年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小於城鎮居民。剔除物價因素，1985—1993年農村居民收入年均實際增長3．1％，而同期城鎮居民收入年均實際增長4．5％，國內生產總值年增長速度為9％。1988年以後，農村居民實際收入增長基本處於停滯狀態，1989—1993年農村居民收入年均實際增長僅為1．4％。
但與此同時，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農村人均醫療支出42．82元，與上年同期37．69元相比，上升了13．6％；其中醫療衛生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20．2元。1990年人均全年壓療支出14．41元，1998年歷史最高為52．11元，1999年為51．65元，10年間增長了2．52倍，而10年間農民純收入增長也僅是2．52倍。
3．農民被排擠在保障體系之外。
農村社會保障始終處於我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。我國農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對於城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅局限於部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。
以醫療保險為例，我國當前進行的醫療保險改革不同於發達國家，最大的原因就在於它不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，目前是解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由於各種原因而解體。
二、構建我國農村醫療保險
所受的制約
1．保障資金來源不足。
建立完善的社會保障制度，最重要的就是解決籌資來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出壹大塊用於農村社會保障。1991年我國城鎮居民的人均社會保障支出為455元，如果參照這壹標準，農村也實行同樣待遇的社會保障，那就意味著國家每年將增加支出4550億元。與增加4550億元用於農村社會保障相比，國家會更願意將這筆錢用於“反貧困”、促進經濟發展，更何況即使在1998年，中央財政收入也才5483億元。因此在“發展優先與效率優先”原則的指導下，政府尚無足夠能力建立農村社會保障制度。其次隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，從試點情況來看，集體可支配收入減少，甚至出現收不抵支，因此集體、農民也負擔有限。而要在廣大農村建立起統壹的社會保險籌資制度還需很長時間，征收社會保障稅的辦法也不可行。
2．區域經濟發展的不平衡，很難建立統壹的農村社會保障。
我國區域經濟發展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，並且這種不平衡還有繼續增大的趨勢。而區域內部因鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化，農民對社會保障的要求也不壹樣，這就給建立壹個統壹的農村社會保障，即農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面的統壹設置了客觀障礙。
三、現行的農村醫療保險形式分析
目前我國農村的醫療保險，大體上有合作醫療、醫療保險、統籌解決住院費及預防保健合同等幾種形式。
1．合作醫療是適合我國國情的農村醫療保險的初級形式。
農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織***同籌資、在醫療上實行互助互濟的壹種具有醫療保險性質的農村健康保障制度。即農民每年交壹定數額的合作醫療資金，集體與政府也可投入壹部分，***同形成專項基金，農民就醫時可按壹定比例報銷醫藥費。它在70年代曾壹度覆蓋了90％以上的農村。實踐證明，多種形式的農村合作醫療是農民群眾通過互助***濟、***同抵禦疾病風險的好方法，也是促進我國農村衛生事業發展的關鍵。
由於農村具有壹種互助的傳統，而且合作醫療在農村廣泛實踐過，再加上農村經濟有了較大發展，可以為社會保障的實施提供必要的經濟資助，因此合作醫療具有很大的根據《中國統計年鑒》(1996)整理。可行性，但是農村合作醫療也有其局限性。首先從理論上來講，農村合作醫療保障實質上只是壹種社區保障，而非社會保障。它只是在壹定社區範圍內，以本社區居民為保障對象的壹種福利制度，與社區經濟發展水平緊密聯系。它不是壹種由國家強制實行的在全國範圍內統壹實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬於國家收入分配與再分配的壹種形式。這種保障形態是不穩定的，它是在壹定社會經濟條件下的壹種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。而且社區保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區保障是向社區內成員提供的保障制度，各地區的社區保障差異程度越大，則越不利於全社會的保障橫向平等的實現；同時社區保障很可能加劇“城鄉壁壘”的隔離及農村社區之間的分割，從而對經濟發展產生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農村合作醫療雖有壹度程度的恢復和發展，但進展緩慢。1996年實行合作醫療的村數只占全國總村數的17．6％，農村人口覆蓋面僅為10．1％，而且有些地區僅僅開展了壹兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：壹是領導重視不夠。1997年全國範圍內提倡實行農村合作醫療，掀起了壹陣高潮，但壹段時期後熱情就逐漸冷淡下來，有些地區沒有專人負責，未能很好地堅持。二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農民因病致貧、返貧的問題。三是監督管理機制不完善。有些地區甚至把醫療基金全部留在鄉鎮衛生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到專款專用，專人管理，農民醫藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。
2．醫療保險可以發揮重要的經濟保障作用。
醫療保險具有社會保險和商業保險的雙重性質，其中前者是作為基本保障，後者是作為壹種補充。目前已提供的險種有企業醫療保險、家庭醫療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫療保險的發展，特對其中的農民醫療保險、農民住院保險、疾病醫療統籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業稅。
醫療保險實行的條件較高，其中社會醫療保險既要以較高的工業化程度和農業人口較高的收入水平即高收入水平的大規模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數鄉村地區尚不具備，因此不適合普遍推廣。
3．統籌解決醫療費用是有效的補充形式。
有些地區實行的壹種農民醫療保障體制是，農民每人每年交納壹元錢，鄉鎮財政和村公益金分別配1元，社會統籌與家庭賬戶相結合，也能有效減輕農民醫療負擔。但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越沒有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。
四、農村醫療保險制度的構建
農村醫療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關系。普遍保障是指農村社會保障的對象範圍，包括所有農村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數人群分攤少數人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩定，這就要求農村社會保障具有普遍性。
分類實施是指農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區、不同時期有所側重和區別。如前所述，我國農村幅員廣大，區域經濟發展很不平衡，為農村實施統壹的全國範圍的農村社會保障設置了客觀障礙，同時，農民對社會保障的要求也不壹樣，因而必須從農村實際出發，不可搞“壹刀切”。
(壹)廣大農村應因地制宜，分地區、分階段地實施不同的醫療保險制度
在東部沿海農村及城市郊區等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡，醫療保障體制建設應納入城鄉壹體化發展，農民的健康保障體制可以向城鎮過渡，甚至結合。這些發達地區鄉村出現了鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化現象，多數農民有較穩定的職業和住所，便於進行醫療保障制度的探索，以達到向農村延伸、縮小城鄉差別的目的。這些地區可以模擬城鎮社會保險的辦法，或者自行設置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統籌和家庭賬戶相結合的農民醫療保險制度，發展單項保健保險，建立健全國家醫療救助體系。
在中等和較發達地區，可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。隨著社會、經濟的發展和工作的深入，再全面建立農村社會保障體系。針對目前合作醫療制度存在的不足，要積極改進和創新，並逐步提高社會化程度。同時創造條件推選壹些農村醫療保險險種，逐漸擴大範圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數居民。
在經濟欠發達地區，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農民根據自願的原則建立合作醫療保險。
(二)不同的醫療保險制度建設的具體操作
1．建立新型的合作醫療保險制度。
(1)正確選擇合作醫療形式。目前農村合作醫療主要有鄉辦鄉管、村辦鄉管、鄉村聯辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉鎮範圍內開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監督管理，並可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉辦鄉管為好，有條件的地區也可在縣壹級範圍內開展。
(2)建立科學合理的合作醫療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農民、集體、政府的合作，而不僅僅是農民之間的合作。因此資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據當地集體經濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉二級)也應有適當的財政投入，作為合作醫療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區合作醫療的建立應予以特別的關註。集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發展而相應提高。
(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫療保障的目的，過高會出現“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現象，造成醫療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫療管理組織根據籌資數額與以往醫療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節余”的原則合理確定。
(4)強化管理與監督。壹要建立健全各項規章制度並嚴格執行。各地政府或行政主管部門要結合本地情況制定出農村合作醫療管理辦法與實施細則，各級合作醫療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免範圍、財務管理等各個環節制定並落實相應的制度。要管好用好合作醫療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、專款專用。二要加強審計與監督。要成立由有關部門和農民代表參加的監督組織，定期對合作醫療的實施情況進行監督檢查，特別是對醫療資金的籌集、管理和使用情況，要進行嚴格審計，並向農民張榜公布。
2．嘗試開展農村醫療保險。
(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數人。如家庭醫療保險、村莊統壹投保的農民住院保險、門診保險及其它商業保險。
(2)專業化的基金管理。可將企業、城鎮和農業人口醫療保險基金統壹管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現城鄉融合壹體的社會保護。嚴密設計保險規定及理賠制度等，促使農戶主動繳納保險金，發生醫療費時能及時得到給付。
(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機構，既對醫患雙方實行有效監督，又方便給付和結算；同時采用高科技手段進行數據管理，提高效率。
3．實施醫療救助計劃，緩解因病致貧和因病返貧的現象。
直接設立政府或非政府醫療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的範圍和程度，這與有些地區每年組織繳費動員“戰役”投入的大量項目經費相比，也較經濟可行，有助於建設有效運行的基本醫療保健
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