那麽,職工醫保普通門診統籌待遇標準如何計算
首先,參保職工在武漢市公布的門診統籌定點醫藥服務機構,發生的屬於醫保相關目錄範圍內的普通門診(含急診)醫療費用,才能納入報銷範圍。
其次,參保職工在武漢市公布的門診統籌醫療機構,發生的起付標準以上、政策範圍內的普通門診費用,由職工醫保統籌基金和個人按比例予以支付。
“需要註意的是,起付線采取年度累計的方式計算。”武漢市第壹醫院醫保辦主任潘峰介紹,在壹個自然年度內,職工在普通門診就醫,累計費用在職人員達700元、退休人員達500元後,才可享受職工門診統籌報銷待遇。
武漢市在職職工(含在職靈活就業人員),在壹級定點醫療機構(含社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院)、二級醫療機構、三級醫療機構就醫,統籌基金支付比例分別為80%、60%、50%;武漢市退休人員(含靈活就業退休人員),在壹級定點醫療機構(含社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院)、二級醫療機構、三級醫療機構就醫,統籌基金支付比例分別為84%、68%、60%。
並且,普通門診統籌設定醫保基金支付限額,壹個自然年度內,超過支付限額(在職職工3500元/年、退休人員4000元/年)以上的部分,醫保基金不予支付。且普通門診統籌的最高支付限額僅限於當年使用。
參保人員到哪裏就醫可以享受職工普通門診統籌待遇
日前,武漢醫保官微公布了武漢市職工醫療保險門診統籌定點醫療機構名單(詳情可掃下方二維碼),從2月1日起,武漢市醫療保障定點的社區衛生服務中心,鄉鎮衛生院以及壹級、二級、三級醫療機構提供職工醫保普通門診統籌服務,參保人員到上述定點醫療機構就醫可享受職工普通門診統籌待遇。
同時,根據相關規定,參保人不在以上公布的門診統籌定點醫療機構就醫或在非醫保定點醫療機構就醫,均無法享受職工醫保門診統籌待遇。
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法律依據:
《社會保險法》第二十八條
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。