參保職工在結算年度內符合規定的特定項目的住院和門診醫療費用，累計超過654.38+萬元的，由大額醫療費用社會* * *基金支付95%，個人支付5%。對城鄉醫保參保人員，政策範圍內器官移植後尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療及抗排異藥物治療費用，低於65438+萬元的，由居民醫保基金按照90%的比例支付。
符合蘇州市醫療保險結算支付規定的普通門診醫療費用(不含特定門診醫療費用)，先從個人賬戶中支付。個人賬戶用完後，在每個結算年度(每年4月至次年3月)，由當地補充醫療保險統籌基金在2500元限額內(不含上述自負金額)按比例為職工(含靈活就業參保人員和“協保”人員)支付。其中，市區定點社區衛生服務站(中心)、門診部(所)、單位衛生院、鄉鎮衛生院使用社會保險卡發生的門診費用，按照在職職工70%、退休人員80%的標準支付；在市區其他二級及以上定點醫療機構、零售藥店發生的門診費用，按照在職職工60%、退休人員70%的標準結算。
2.蘇州醫保參保人每次住院，起付標準以內的醫療費用由個人承擔，也可以用以前年度個人賬戶余額沖抵。
(壹)蘇州市醫療保險參保人員在結算年度內(當年4月至次年3月)首次住院的起付標準，按不同級別醫院確定，即市級以上醫院:職工(含靈活就業參保人員和“合作參保”人員，下同)800元，退休人員700元；區(縣)級醫院、專科醫院:在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院:職工和退休人員都是400元起。
(2)當年第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%；第三次及以上住院的起付標準統壹為200元。
(3)患者連續住院超過180天的，每180天進行壹次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。
(4)凡在本市廣濟醫院、精神病康復醫院、高新區安康醫院、太倉安康醫院住院治療的精神疾病參保人員，符合醫保結算支付規定的住院費用無最低起付標準，直接按住院結算分段支付方式結算。
5]因病需轉市內連續住院時，出院後可憑結算憑證和發票到市社保中心按高等級醫院的起付標準計算。
蘇州醫保怎麽報銷
1，現場結算
材料:被保險人身份證/社保卡。
(1)入院流程:參保人員憑本人社保卡或身份證(兒童可提供戶口簿)辦理社保登記手續——→到病房住院。
(2)出院流程:醫生安排出院-→持本人社保卡或身份證(兒童可提供戶口本)及醫院要求的資料到住院收費處辦理出院結算手續。
2.零星報銷
材料:費用由個人先行墊付，相關材料(醫療費用清單原件、收據或發票、診斷證明原件等。)出院後三個月內須向參保人所在地社保機構出示住院醫療費用報銷證明。
(1)審核被保險人提交的資料。
(2)符合要求後，按照文件要求和三個目錄標準進行核算。
(3)相關信息錄入醫保系統，系統自動結算。
(4)打印基本醫療保險費用期末清單。
(5)經辦人確認並簽收。
法律依據:
中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例
第二十八條個人賬戶用於支付統籌基金支付範圍以外的醫療費用；個人賬戶不足支付的，由本人承擔。
第二十九條大病住院醫療費用，按以下方法支付:
(壹)起付標準原則上控制在市、縣、自治縣上年度職工社會平均工資的9%—0%。
(二)最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣上年度職工社會平均工資的3-5倍。
(三)最低起付線以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人承擔壹定比例。對退休人員承擔醫療費用的比例給予適當照顧。
重特大疾病的範圍、起付標準和最高支付限額的具體標準以及起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用分擔比例由省級人民政府確定。
第三十條低於起付標準和高於最高支付限額的醫療費用，統籌基金不予支付。